山西古县兰花宝欣煤业有限公司“10.1”机电事故调查报告，郭伟伟

山西古县兰花宝欣煤业有限公司“10·1”机电事故调查报告

2017 年 10 月 1 日 2 时 20 分左右，山西古县兰花宝欣煤业有

限公司(以下简称兰花宝欣煤业)井下 3107 综采工作面 71#液压

支架处发生一起机电事故，造成 1 人死亡,直接经济损失 152.5

万元。

事故发生后，兰花宝欣煤业瞒报了事故。10 月 6 日经群众举

报，有关部门查证属实后，矿方才向上级部门进行了汇报。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、

《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报

告和调查处理规定》等有关规定及市政府领导 的批示精神，10

月 9 日，山西煤矿安全监察局临汾监察分局组织临汾市监委、公

安局、总工会、煤炭局及古县人民政府等单位成立了事故调查组，

对事故展开联合调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效

的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、

技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事

故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制

定了防范和整改措施。

一、事故单位基本情况

(一)山西兰花科技创业股份有限公司概况

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山西兰花科技创业股份有限公司(以下简称兰花科创公司)

成立于 1998 年 12 月，为上市企业。兰花科创公司注册资本

114240 万元，其中兰花集团 45.11%、社会公众股 54.89%。该

公司现有总资产 133.3 亿元，净资产 74.6 亿元，员工总数 1.6

万人，下设子公司 30 家，其中煤炭企业 14 家，生产矿井有唐

安煤矿、大阳煤矿等 4 座，新建矿井为玉溪煤矿 1 座，资源整

合矿井 9 座。

兰花科创公司企业法人营业执照由山西省工商行政管 理局

颁发，统一社会信用代码为“91140000713630037E”，营业期限

为长期；安全生产许可证编号为“(晋)MK 安许证字〔2017〕

DQ025Y1B1”，有效期自 2017 年 4 月 18 日至 2020 年 4 月 17 日。

(二)山西兰花焦煤有限公司概况

山西兰花焦煤有限公司成立于 2008 年 7 月，为兰花科创公

司下属子公司，整合控股山西古县兰花宝欣煤业有限公司、山西

蒲县兰花兰兴煤业有限公司，其中宝欣煤业生产能力 90万吨/年，

兰兴煤业生产能力 60 万吨/年。

山西兰花焦煤有限公司安全生产许可证编号为:(晋)MK 安

许证字〔2016〕DQ024Y1B2，有效期 2016 年 1 月 29 日至 2019 年

1 月 28 日。

(三)山西古县兰花宝欣煤业有限公司概况

1.矿井基本情况

兰花宝欣煤业是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组

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办公室以晋煤重组办发〔2009〕84 号文件批准的单独保留矿井。

煤矿位于古县县城东北 30km 处的北平镇贾寨村东，经济类型为

地方国有。山西兰花焦煤有限公司、山西蓝盟科技开发有限公司

分别占有 55%、45%的投资股比。矿井批准开采 2

#—11#煤层，井

田面积 6.0181km2，生产规模 90 万吨/年，目前开采山西组 2

#、

3

#煤，设计可采储量为 1410 万吨，矿井设计服务年限为 11.2 年。

2.矿井主要系统概况

(1)开拓开采系统

矿井采用斜-立混合开拓方式，共布置有三个井筒。即：主

斜井、副立井和回风立井。主斜井担负全矿井煤炭提升、进风任

务兼作安全出口，副立井担负矿井全部辅助提升、进风任务，回

风立井担负回风任务兼作安全出口。

井下现有两个采区，一采区(北翼采区)和二采区(南翼采

区)，一采区 3 号煤层布置有轨道大巷、回风大巷和运输大巷，

2 号煤层布置有 2 号煤轨道大巷和 2 号煤回风大巷；二采区 3 号

煤层布置有轨道大巷和运输大巷，2 号煤层布置有 2 号煤回风大

巷。

目前井下布置有 1 个采煤面：3107 综采工作面，2 个掘进工

作面:2202 胶带顺槽和 3206 高抽巷掘进工作面。

(2)通风系统

矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。新鲜

风流由主斜井、副立井进入，乏风通过回风立井排出，现安装有

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2台FBCDZ-8-№25型矿用防爆对旋轴流式通风机，一用一备，矿

井反风采用主通风机反转反风。采煤工作面采用全负压通风，掘

进工作面均采用局部通风机通风，具有“双风机双电源”自动切

换功能。目前矿井总风量7207m3

/min，负压2210Pa。

(3)瓦斯抽采系统

该矿为高瓦斯矿井，全矿井绝对瓦斯涌出量21.96m3

/min，相

对瓦斯涌出量 8.79m3

/t ； 采 煤 工 作 面 绝 对 瓦 斯 涌 出 量

12.67m3

/min，相对瓦斯涌出量5.19m3

/t；掘进工作面绝对瓦斯涌

出量0.41m3

/min。地面建立有瓦斯抽放泵站，安装高、低负压瓦

斯抽采系统各一套：高负压瓦斯抽采系统配备2台2BEC42型水环

式真空泵，用于对工作面本煤层瓦斯进行预抽，主管路采用Φ377

×6型螺纹钢管经回风立井、2号煤回风大巷敷设至采区大巷，分

支管路从采区大巷开始，选用Φ219×6型螺纹钢管敷设至各抽采

点；低负压瓦斯抽采系统配备2台2BEC60型水环式真空泵，用于

对工作面邻近层和采空区瓦斯进行抽采，主管路采用Φ426×6型

螺纹钢管经回风立井、2号煤回风大巷至采区大巷，分支管路从

采区大巷开始，选用Φ377×6型螺纹钢管敷设至各抽采点。

(4)综合防尘系统

根据煤尘爆炸性鉴定结果，2、3号煤层煤尘均具有爆炸性。

矿井地面设有清水池两座，井下建立有防尘供水管路系统，井下

运输大巷、轨道大巷、回风大巷、采掘工作面及其进、回风顺槽

均敷设有防尘供水管路，并按要求设置了支管和阀门。转载点安

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设喷雾洒水装置及防尘罩，主要运输巷、回风巷、工作面进、回

风顺槽均安设有净化水幕和隔爆水槽(棚)，液压支架上安设喷

雾洒水降尘装置，采煤机、掘进机设有内外喷雾装置，割煤、放

煤时进行喷雾洒水。综掘工作面配备有KCS-500D型湿式除尘风

机。

(5)防灭火系统

根据煤层自燃倾向性鉴定结果，2、3号煤层均为自燃煤层，

自燃倾向性等级为Ⅱ级。矿井建立有井上下消防材料库。井下消

防管路系统与防尘系统共用，在主要大巷设置有消火栓，各主要

地点设置有消防砂箱、灭火器等消防器材。

矿井预防煤层自燃发火采用采空区灌浆、人工撒阻化剂相结

合的综合防治措施。在矿井工业场地东南部设KDZS-1型多功能煤

矿防灭火灌浆注胶系统一套，通过Φ108×4.0mm无缝钢管向井下

回采工作面采空区进行灌浆。工作面每割1个循环，采用人工撒

阻化剂的方式在架间撒1次阻化剂。矿井还配备有一套JSG8型煤

矿自然发火束管监测系统，配套 2BY6110型水环真空泵和

GC-6890A型气相色谱仪，通过取样分析采空区及巷道中的气体成

分和浓度实现对矿井自然发火情况的早期预测预报。

(6)水害防治系统

该矿设立有地测防治水科和探水队，专门负责防治水管理及

探放水工作。配备有ZDY-1250型煤矿用全液压坑道钻机5台、

ZDY-2300型煤矿用全液压坑道钻机2台，专用物探设备TEMHZ75型

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矿用本安型瞬变电磁仪配套TEMJF50型矿用隔爆兼本安型瞬变电

磁仪发射机1套，YSZ160型矿用钻孔深度测量仪2套。

排水系统采用二级排水。采区矿井水自流或通过小水泵排至

采区水仓，由采区水泵经排水管路沿胶带大巷排至中央水仓，后

经主水泵经泵房、管子道、主斜井排至地面污水处理站。

矿井中央水仓设有主、副水仓各一个，水仓容积共1400m3，

安装MD85-67×7型耐磨离心泵三台，流量85m3

/h，扬程469m，一

用一备一检修，排水管路为两趟Φ159×8mm无缝钢管，一用一备，

沿主斜井敷设至地面。

矿井采区水仓设有主、副水仓各一个，水仓容积共500m3，安

装MD46-30×5耐磨型离心水泵两台，流量46m3

/h，扬程150m，一

用一备，排水管路为一趟Φ108×6mm无缝钢管，沿胶带大巷敷设

至中央水仓。

(7)提升、运输系统

矿井提升系统

主斜井：净宽4.0m，净断面11.24m2，倾角25°，斜长960m。

装备一部带宽1000mm的大倾角强力带式输送机，担负矿井煤炭提

升任务。另一侧布置检修道，安装JK-2×1.8/20型矿用提升绞车，

担负主斜井带式输送机检修时升降配件、材料提升等任务。

副立井：净直径5m，净断面19.63m2，垂深406m。装备一对1.0t

矿车单层单车单绳罐笼，安装有2JK-3×1.8/30E型矿用提升机，

担负全矿井人员、材料、设备等辅助提升任务。

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矿井运输系统

煤炭运输系统：回采工作面使用刮板输送机、顺槽使用带式

输送机运输。各掘进工作面及胶带大巷、上仓巷使用带式输送机

运输。

辅助运输系统：采区大巷及回采工作面采用无极绳牵引绞车

运输，掘进工作面顺槽及其它地点辅助运输采用调度绞车运输。

(8)供电系统

矿井采用双回路供电方式。一回路引自金堆110kV变电站

35kV母线段，另一回路引自贾寨35kV变电站35kV母线段。在矿井

工业场地建有一座35kV变电站，井下设有中央变电所、副立井井

底变电所和采区变电所。中央变电所两回路10kV电源线路引自工

业场地35kV变电站10kV不同母线段，以双回路10kV电源向副立井

井底变电所、采区变电所供电。

(9)紧急避险“六大系统”

安全监测监控系统：矿井装备有一套KJ80N型安全监控系统，

安装KJ80N-F监控分站23台，配备各类传感器152台；瓦斯抽采系

统采用独立的KJ-30N监测监控系统，安装KJ90-F16(D)监控分站5

台，配备各类传感器53台。监测数据能够稳定上传至矿调度室，

并实现了与古县安监局、临汾市煤炭工业局的联网。

人员定位系统：矿井安装了一套KJ251A型人员定位管理系

统，设置KJ251-F8人员定位分站8台，配接KJF-210B型读卡器46

台，能覆盖井下所有巷道和出入井口。配备KGE116D识别卡600张。

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紧急避险系统：在北翼运输大巷与轨道大巷之间建有永久避

难硐室，与矿井安全监测监控、人员定位、压风自救、供水施救、

通信联络等系统相连接，可容纳人数80人，有效防护时间≥96h。

压风、供水自救系统：地面压风机房安装2台SCR340V-8/SKH

型风冷式螺杆空气压缩机，压风管路采用Φ108×4.0mm的无缝钢

管，沿主斜井敷设至井下采掘工作面及其它巷道等用风地点。供

水施救系统清洁水源取自地面生产区工业场地静压水池，水池水

源为深水井，水质良好，管路与防尘供水管路共用。在采掘工作

面和其他人员较集中的地点均设置有ZYJG(C)型矿井压风供水

自救装置。

通信联络系统：矿内设对外固定电话9部；安装有一套KTJ113

型256门数字程控调度机，共安装电话120部：地面90部，井下30

部；无线通信系统采用KT150A型矿用无线通讯系统，能够实现与

固定电话的双向通话，配备KTW105A-S(A)型防爆移动电话100部；

广播通讯系统采用KTK113煤矿网络广播系统，在井口、大巷、采

掘工作面、避难硐室等主要场所共安装15台主、副音箱，在矿井

安全出现紧急情况时，可以在调度指挥中心，通过广播系统向井

下下达指令。

目前矿井安全避险六大系统装备齐全，运行可靠平稳。

3.安全管理机构设置情况

该矿设有矿长、总工程师、安全矿长、生产矿长、机电矿长、

矿长助理等 6 名矿级领导，管理科室设有调度室、安全科、安标

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办、生产技术科、机电科、通风科、地测防治水科、信息中心等

8 个职能部门，安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取

得了资格证书。

(四)矿井证照

该矿于 2010 年 12 月 14 日由山西省煤炭工业厅以晋煤办基

发[2010]1696 号文批准开工；2013 年 12 月 18 日山西省煤炭工

业厅以晋煤办基发[2013]1780 号文件批准矿井进入联合试运转；

2014 年 12 月 18 日通过山西省煤炭厅组织的竣工验收，2015 年 3

月 18 取得安全生产许可证，2015 年 4 月 19 日获批正式转为生产

矿井。目前矿井证照齐全有效，其中：采矿许可证由山西省国土

资源厅颁发，证号为“C1400002009121220049498”，有效期自

2012 年 8 月 3 日至 2022 年 8 月 3 日；安全生产许可证由山西煤

矿安全监察局颁发，证号为“(晋)MK 安许证字〔2017〕D132B1”，

有效期自 2015 年 3 月 18 日至 2018 年 3 月 17 日；营业执照由山

西省工商行政管理局颁发，证号为“91140000583316567R”，长

期有效；矿长安全资格证由山西省煤炭工业厅颁发，证号为

“140824196902140014”，有效期自 2017 年 7 月 28 日至 2020

年 7 月 28 日。

(五)事故相关情况

事故地点位于 3107 综采工作面 71#支架处。3107 综采工作面

所采煤层为 3

#煤，位于井田北部，南侧为原 3105 综采工作面(已

采)，北侧为 3109 综采工作面(实体)，西侧为北翼运输大巷，

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东侧为矿区边界。3107 轨道顺槽(原 3105 留巷，为 3105 综采工

作无煤柱连续开采技术中留用巷道)开口距 3107 切眼倾斜长

688m，主要用于 3107 综采工作面进风、行人、管路敷设等，巷

道北帮上方悬挂有监控线、电话线等，布置压风、供水、排水管

路各一趟。3107 胶带顺槽开口距 3107 切眼倾斜长 679m，主要用

于 3107 综采工作面进风、运煤、运料、行人、缆线敷设、管路

敷设等，顺槽南帮顶板布置二趟 325 抽放管，北帮布置电缆、监

控线、风、水、排三趟管路及乳化液进回液高压胶管。3107 回风

利用现 3107 胶带顺槽留用巷道(现 3107 胶带顺槽为 3109 综采

工作面无煤柱连续开采技术中留用巷道)进行回风。3107 综采工

作面切眼布置长度 150m。

3107 综采工作面工作面设备：MG220/510-WD 型双滚筒采煤

机；SGZ-630/320 型可弯曲刮板输送机；SZB-730/75 型转载机；

DWZY800/2700 型自移机尾；DSJ80/40/2×75 型可伸缩胶带输送

机；BRW-200/31.5 型乳化液泵站；工作面选用 ZZ3400/15/24 型

支撑掩护式液压支架，支撑高度 1.5-2.4m，工作阻力 3400KN，

共安装 100 架；工作面最大控顶距 4.71m；最小控顶距 4.11m。

3107 综采工作面于 2017 年 7 月 10 日开始回采，迄今为止累

计推进 146.65m，工作面煤层厚度为 1.5-2.3m，平均厚度为 1.9m，

煤层倾角为 13°，顶板为中粒砂岩，底板为粉砂岩、砂质泥岩。

工作面中部揭露煤层变薄区，走向长度 25.5m，下部为粉砂岩，

上部为煤层。

3107 综采工作面采煤方法为倾斜长壁后退式综合机械化采

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煤法。采用 MG220/510-WD 型双滚筒采煤机双向割煤，选用

SGZ630/320 型刮板输送机运煤，胶带顺槽采用 SZB730/75 转载

机、DSJ80/40/2×75 型皮带机运煤，移架采用本架操作、顺序移

架，顶板管理采用全部垮落法。

二、事故发生前安全管理及政府监管情况

(一)事故单位与主体企业安全管理情况

2017 年 1 月 1 日至 10 月 1 日，兰花宝欣煤业自查检查 33

次，查处隐患 524 条;山西兰花焦煤公司对兰花宝欣煤业进行安

全检查 19 次，查处隐患 206 条。

(二)安全监管部门履职情况

古县安全生产监督管理局(古县煤炭工业局)2017 年 1 月至

9 月共检查兰花宝欣煤业 30 次，共查处 190 条隐患。

三、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2017 年 9 月 30 日 23 时左右，综采一队队长李呆祥组织召开

10 月 1 日零点班班前会，因 4 点班工作面 70#至 73#液压支架处顶

板出现局部垮塌，队长李呆祥布置了当班任务并强调了安全注意

事项，班长魏惠明安排了具体分工，随后带领人员陆续入井。当

班入井 16 人，分别是班长魏惠明，副班长魏路军，皮带司机赵

小抗，泵站司机任飞，转载机司机党长兵，工作面刮板输送机司

机申帅，采煤机司机崔军和薛春雷，支架工赵建军和原燕飞，端

头支护工靳有红、梁红卫、焦永庆、李文广，支护工马艳青和胡

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志良。

10 月 1 日 0 时 20 分左右，魏惠明等 16 人到达 3107 综采工

作面，魏惠明安排魏路军带人用木板对 71#、72#支架顶部进行构

顶支护。1 时 30 分左右，支护完成，魏惠明联系转载机司机党长

兵开机，党长兵汇报转载机的刮板链断，需要处理。魏惠明于是

安排魏路军、原燕飞、崔军、赵建军四人破碎清理 73#液压支架

处大块矸石，安排李文广、马艳青破碎清理 71#液压支架处矸石，

李文广清理靠近煤壁侧的矸石，马艳青清理支架立柱外侧与挡煤

板之间的矸石。2 时 20 分左右，李文广忽然听见有矸石冒落的声

音，并有矸石落下，立即弯腰往前跑，当停下来回头看时发现工

作面全是灰尘，等灰尘散去，看见有一架支架顶梁下落，支架两

侧被矸石掩埋。正在 73#支架下清煤的魏路军等 4 人往机尾方向

跑出 6、7 米后，魏路军用语音信号喊“魏惠明你进来”。正在

机头位置的班长魏惠明听见架间语音信号喊话，进入工作面看见

71#液压支架下落，支架两侧被矸石掩埋。魏惠明用手扒开支架操

作手柄外的矸石，看见有一只脚蹬在前立柱和后立柱的操作升降

手柄上，支架无法升起。魏惠明用大锤把前立柱升降操作手柄敲

断升起支架，看见马艳青趴在下面，右脸朝下，面朝机尾方向，

右脸下方是一块大约 50 公分的矸石，双手放在矸石两侧，右腿

弯曲，左脚蹬在前后立柱操作手柄上，安全帽被挤压破裂，身上

无矸石和杂物。魏惠明等人大声呼喊马艳青名字，无回应。魏惠

明随即安排人员清理支架周围的矸石并进行抢救，同时让赵小抗

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去避难硐室拿担架，申帅接应。4 时左右，魏惠明等人将马艳青

用担架抬出井。魏路军、李呆祥、魏惠明、张小强、刘鹏、胡志

亮等人驾车于 6 时左右将马艳青运送至屯留县医院，经医院诊断

已无生命体征。

(二)事故瞒报情况

10 月 1 日 2 时 20 分，矿长薛建康接到事故报告，在了解了

发生事故的时间、地点和人员伤亡情况后，分别向董事长张仙保

和副董事长王革俗汇报了有关情况，三人考虑到去年矿上已发生

过一次一人死亡事故，不仅煤矿停产整顿、经济损失巨大，而且

矿主要领导都撤了职，于是决定先把人送到离死者家近的医院，

事故就不上报了。10 月 6 日 20 时 01 分，山西煤矿安全监察局临

汾监察分局接到市委办公厅转发省安委会《关于立即核查宝欣煤

矿举报事故的函(特急)》，随即派员参加了由市、县政府组成

的事故核查组进行事故核查，经过核查排除兰花宝欣煤业发生重

大事故，确认举报材料中提及的死者马艳青于 10 月 1 日死亡。

经过古县公安局派员到死者家中核实死亡原因等工作，掌握了宝

欣煤业瞒报死亡事故的事实，矿方于 10 月 8 日 13 时 15 分上报

古县安全生产监督管理局。

四、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查

2017 年 10 月 10 日，事故调查技术组会同煤矿相关人员对事

故现场进行了勘查。

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1.勘查路线

(1)地面：综采一队会议室、井口、调度室、地面同型号

液压支架模拟测试。

(2)井下：地面-副立井-北翼轨道大巷-北翼胶带大巷-3107

胶带顺槽-3107 综采工作面。

2.现场勘查情况

(1)地面勘查情况

在综采一队会议室，对 2017 年 9 月 30 日 8 点班、4 点班，

10 月 1 日零点班、8 点班班前会会议记录、岗位操作规程、3107

综采工作面作业规程、全员岗前培训花名册等资料进行查阅；在

井口，对 2017 年 10 月 1 日职工出入井记录、出入井人员检身登

记表等记录进行核查；在调度室，对矿井水文地质报告、10 月 1

日零点班调度班前会议记录、调度汇报台账等资料进行查阅，经

查阅核实了综采一队当班出勤人数、出入井人数、职工培训情况、

矿井地质基本情况。

(2)事故现场勘查情况

事故发生后，矿方瞒报事故，但没有停止 3107 工作面的作

业，现场勘查时工作面已推进 3 米左右。破裂的安全帽、打断的

前立柱操作升降手柄、死者的尸检报告等相关证据缺失。另据笔

录显示，目前工作面采高、构造、断面等方面与事故发生时基本

相同。经过对当班跟班矿领导、综采一队队长、当班安全员、当

班班长等相关人员笔录、3107 综采工作面过构造补充安全技术措

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施、3107 综采工作面过顶板破碎带安全技术措施、3107 综采工

作面仰采安全技术措施、地面同型号液压支架模拟测试等资料的

勘查，显示事故发生的客观条件具备。

1、2 时 20 分左右，3107 综采工作面 71#液压支架下落，马

艳青被压在支架下，班长魏惠明用大锤把前立柱升降操作手柄敲

断后，升起支架。见图 1。

图 1：3107 综采工作面 71#支架的立柱操作阀，左侧第一根

为新更换的前立柱升降手柄。

2、工作面 70#支架-71#支架处顶板破碎。见图 2。

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图 2：3107 工作面 70#支架与 71#支架错茬处可见的顶板。

3、3107 综采工作面 71#支架-78#支架底矸为 1.5m，煤层厚度

为 1.8m，前端利用单体液压柱进行支护，液压支柱支设在实底上。

见图 3、图 4。

图 3：3107 综采工作面单体支柱支护。

图 4：3107 综采工作面底板矸石。

4、2 时 30 分左右，马艳青被救出，抬至工作面机头处。见

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图 5。

图 5：马艳青被抬至机头处，放在道木上。

5、4 时左右，马艳青被运送出井。

6、技术组在地面对同型号液压支架进行了模拟操作。

支架降至最低时：

支架顶梁与底板支撑高度 1.5m。

挡煤板高度 0.75m。

顶梁厚度 0.28m。

挡煤板与顶梁间距 0.47m。

(二)事故技术分析

因本次事故属于瞒报事故，事故现场已被破坏，结合 3107

综采工作面作业规程、3107 工作面过构造安全补充措施、3107

综采工作面仰采防片帮安全技术措施、井下现场勘查、地面同型

号液压支架模拟测试及询问笔录，分析如下：

- 18 -

根据 3107 综采工作面过构造安全补充措施，3107 综采工作

面遇地质构造，71#支架-78#支架处底矸为 1.5m，煤层厚度为 1.8m，

为保证正常推进，对支架、刮板输送机进行抬升，每循环抬升高

度不少于 0.15m。事故发生时，转载溜子刮板链断，工作面 71#、

72#、73#支架下的刮板运输机上、机道上的煤矸堆积，71#支架处

工作溜槽堆积煤矸距支架顶梁大约 1.5m，支架立柱外侧机道堆积

煤矸距支架顶梁大约 1m，支架立柱外侧机道至工作面煤壁形成斜

坡。

根据 3107 综采工作面仰采防片帮安全技术措施，3107 综采

工作面除采煤机通过位置外，所有支架前梁贴实顶板，且支架前

探梁伸出至煤壁。为防止片帮煤、矸石窜入支架内损坏操作手柄。

在工作面片帮严重区域支架前立柱上捆绑两根道木进行挡矸防

护。事故发生时，71#支架提前移架，前梁伸出，支架立柱外侧距

挡煤板宽度大约为 0.45m。防护道木距底板大约 0.9m。

依据相关人员的笔录，描述支架升起时马艳青的状况，推断

马艳青在狭小的空间内清理矸石时，左脚误踩在操作阀上，在顶

板压力作用下，液压支架猛然下落，撞击到头部，由于撞击的惯

性作用，马艳青摔倒时头部又碰在挡煤板上一块宽约 0.5m 的矸

石上，造成二次伤害。并被下落的液压支架顶梁挤压。

地面同型号液压支架模拟测试显示，液压支架最低时，支架

顶梁与底板支撑高度 1.5m。挡煤板与顶梁间距 0.47m。

依据地面模拟测试结果，挡煤板与顶梁间距为 0.47m。当时

- 19 -

刮板输送机下部抬升约 0.15m，挡煤板上部矸石高约 0.15m,推断

马艳青被埋压时矸石距顶梁距离仅为 0.17m，足以置其死亡。

(三)事故类型

依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为机电事故。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成一人死亡，直接经济损失 152.5 万元。

兰花宝欣煤业“10·1”机电事故伤亡人员基本情况表

序号 姓名 性别 年龄 籍贯 学历 工龄 工种 伤亡

情况

培训

情况

1 马艳青 男 34 岁 山西省泽州县 中专 3 年 支护工 工亡 已培训

六、事故原因及性质

(一)事故原因

1.直接原因

综采一队马艳青在工作面过煤层变薄带，顶板冒落大块矸石

的情况下，在清理破碎 71#支架立柱外侧与挡煤板之间的矸石过

程中，将左脚误踩在前、后立柱操作阀上，导致 71#支架前后立

柱操作阀全部打开，在顶板压力作用下，支架顶梁下落，撞击马

艳青头部挤压致死，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

(1)3107 综采工作面煤矸防护设施不完善，导致支架立柱

外侧与挡煤板之间煤矸堆积，是事故发生的主要原因。

- 20 -

(2)3107综采工作面在过煤层变薄带期间，支架前仰，现

场安排清理煤矸时，没有预见到潜在的危险，是事故发生的又一

主要原因。

(3)现场管理混乱，职工素质不高，自保互保意识差，是

事故发生的重要原因。

(4)山西兰花焦煤有限公司和古县有关部门安全管理及安

全监督检查指导不到位，是造成这起事故的又一重要原因。

(二)事故性质

经事故调查组认定，本次事故是一起责任事故。

七、责任划分与处理建议

(一)不予追究责任人员 1 人

1.马艳青，男，34 岁，群众，综采一队支护工，负责当班

3107 综采工作面及两端头顶板管理、维护工作。安全自保意识差，

没有预见到现场存在的安全隐患，左脚踩在前、后立柱操作阀上，

导致事故发生。对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，

故不予追究。

(二)给予党纪、政纪及行政处罚人员共 22 人

2.郭小忠，男，47 岁，群众，安全员，负责当班井下安全检

查，发现并排除跟班作业地点隐患；监督制止“三违”行为；监

督作业现场安全措施、作业规程、操作规程的执行。未及时发现

并制止现场工人存在的违章作业行为，对这起事故的发生负有主

要责任。

- 21 -

建议：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条

规定，发证机关撤销其安全员特殊工种资格证。

3.魏惠明，男，47岁，群众，兰花宝欣煤业3107综采工作面

当班班长，配合队长抓好安全生产，带领当班班组进行3107工作

面回采作业。未及时发现并制止当班责任区域内工人存在的违章

作业行为，对这起事故的发生负有主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条的规定，撤销其班长职务。

4.李呆祥，男，52岁，群众，综采一队队长，负责该队全面

工作。作业规程、安全措施未落实到现场，安全管理及培训教育

不到位，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，撤销其综采一队队长职务。

5.赵远来，男，49 岁，群众，兰花宝欣煤业安全副矿长，当

班带班领导，负责矿井安全管理、安全培训工作。安全隐患排查

不严不细，安全规章制度落实不力，安全管理、安全培训不到位，

对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，撤销其安全副矿长职务。

6.时昌鹏，男，35岁，中共党员，兰花宝欣煤业生产副矿长，

负责矿井采掘生产管理工作。未认真履行管生产必须管安全的规

定，作业规程、安全措施落实不力，对这起事故的发生负有重要

责任。

- 22 -

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予行政记过处分；根据《安全生产违法行为行

政处罚办法》第四十五条规定,对其罚款1万元。

7.黄全胜，男，53岁，中共党员，兰花宝欣煤业机电副矿长，

负责矿井机电设备运输安全管理工作；安全生产责任制落实不到

位，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予行政记过处分；根据《安全生产违法行为行

政处罚办法》第四十五条规定,对其罚款 1 万元。

8.贾世林，男，32岁，群众，兰花宝欣煤业总工程师，负责

矿井安全技术管理工作，为安全技术第一负责人，负责组织矿井

作业规程及安全技术措施的审核工作。未认真审核3107综采工作

面作业规程及防范技术措施，组织工人贯彻学习规程及措施不到

位，对这起事故的发生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予行政记过处分；根据《安全生产违法行为行

政处罚办法》第四十五条规定,对其罚款 1 万元。

9.薛建康，男，48 岁，中共党员，兰花宝欣煤业矿长(总经

理)，负责矿井全面工作，为矿井安全生产第一责任人。对职工

安全教育培训重视程度不够，安全管理不到位，事故发生后组织

参与事故瞒报，在这起事故中负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二、十三条规定，撤销其矿长(总经理)职务；根据《中国

共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，给予党内警告处分；

- 23 -

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六、三十八条

规定，对其罚款 80677 元(其中：瞒报罚款 100%，一般事故罚款

30%，合计罚款上一年年收入的 100%；上一年实际收入 80677 元)。

10. 王革俗，男，56 岁，群众，兰花宝欣煤业副董事长，2017

年 8 月 14 日任职至今，目前尚未分配具体工作。事故发生后，

组织参与事故瞒报，在这起事故中负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十三条规定，给予行政记大过处分。根据《生产安全事故报告

和调查处理条例》第三十六条规定，对其罚款 80677 元(瞒报罚

款上一年年收入的 100%；参照副董事长薛建康上一年实际收入

80677 元)。

11. 刘伟光，男，27 岁，群众，山西兰花焦煤有限公司派驻

山西古县兰花宝欣煤业驻矿安监员。监督煤矿日常安全生产，监

督煤矿作业规程、操作规程、安全技术措施等现场执行情况。对

该矿规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位，对这起事故的发

生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予行政记过处分。

12. 梁亚宁，男，30 岁，群众，山西兰花焦煤有限公司派驻

山西古县兰花宝欣煤业驻矿安监员。监督煤矿日常安全生产，监

督煤矿作业规程、操作规程、安全技术措施等现场执行情况。对

该矿规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位，对这起事故的发

生负有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予行政记过处分。

- 24 -

13.段中民，男，36 岁，群众，山西兰花焦煤有限公司安监

部部长，负责公司所属矿井的安全管理和日常检查工作。对该矿

规章制度贯彻落实监督和日常检查不到位。对这起事故的发生负

有重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予其行政警告处分。

14.黄涛，男，45 岁，中共党员，山西兰花焦煤有限公司安

全副总经理。负责公司安全管理和安全检查工作。对该矿规章制

度贯彻落实监督和日常检查不到位,对这起事故的发生负有重要

责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予其行政警告处分。

15.刘新红，男，49 岁，中共党员，山西兰花焦煤有限公司

总经理，负责兰花焦煤有限公司经营管理工作，主抓公司生产、

技术和安全等工作。对公司所属矿井安全生产工作管理不到位，

对这起事故的发生负有重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予行政警告处分。

16.张仙保，男，54 岁，中共党员，山西兰花焦煤有限公司

董事长兼山西古县兰花宝欣煤业有限公司董事长，作为公司及煤

矿的主要负责人，班子队伍不团结，领导公司及煤矿不力，监督

指导公司及煤矿开展安全生产工作不到位，事故发生后组织事故

瞒报，在这起事故中负有重要责任。

- 25 -

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二、十三条规定，给予行政记大过处分；根据《中国共产党

纪律处分条例》第一百二十五条规定，给予党内警告处分；根据

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六、三十八条规定

对其罚款 102565 元(其中：瞒报罚款 100%，一般事故罚款 30%，

合计罚款上一年年收入的 100%；上一年实际收入 102565)。

17.郜进涛，男，38 岁，群众，山西兰花科创有限公司驻山

西兰花焦煤有限公司安监站负责人，代表兰花科创公司监管兰花

焦煤及所属煤矿的安全生产工作。对兰花宝欣煤业安全工作检查

不力，对本起事故负重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条规定，给予行政记过处分。

18.刘涛，男，33岁，群众，古县安监局北平安监站工作人

员、“五人小组”成员，为该矿包保责任人,负责该矿日常安全

检查工作。对该矿安全监督检查不到位，隐患排查不深入，对该

起事故瞒报失察，在这起事故中负有重要领导责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第八条规定，给予其行政记过处分。

19.樊俊彦，男，46岁，中共党员，古县安监局北平安监站

站长、“五人小组”组长，负责北平站的全面工作及区域内煤矿

日常安全检查工作。对兰花宝欣煤业安全监督检查不到位，隐患

排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第八条规定，给予其行政警告处分。

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20.郭伟伟，男，39岁，中共党员，北平镇政府煤管站站长，

负责北平镇辖区煤矿的安全监管工作。对兰花宝欣煤业安全监督

检查不到位，隐患排查不深入，对这起事故的发生负有重要领导

责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第八条规定，给予其行政警告处分。

21.郑维华，男，38岁，群众，古县安监局经营管理股股长，

为县局包保股室人员。对该矿日常安全监督检查不到位，隐患排

查不深入，对这起事故的发生负有重要领导责任。

建议：对其警示谈话。

22.任晋宝，男，54岁，中共党员，北平镇政府副镇长，分

管北平镇辖区煤矿安全监管工作。对兰花宝欣煤业日常安全监督

检查不到位，对这起事故的发生负有领导责任。

建议：向古县人民政府作出深刻书面检查。

23.张旭峰，男，54岁，中共党员，古县安监局党组成员，

分管煤矿安全生产和技术管理工作。对兰花宝欣煤业日常安全监

督检查不到位，对这起事故的发生负有领导责任。

建议：向古县人民政府作出深刻书面检查。

(三)对煤矿实施行政处罚的建议

1.根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第

一款的规定，建议对山西古县兰花宝欣煤业有限公司处以50万元

人民币罚款。

2.事故发生后，山西古县兰花宝欣煤业有限公司瞒报事故。

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建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六

条第一款的规定，建议对山西古县兰花宝欣煤业有限公司处以

150万元人民币罚款。

八、防范和整改措施

(一)兰花宝欣煤业要认真吸取本次事故教训，加强现场管

理和隐患排查治理工作，对存在的安全隐患要及时予以整改，加

大反“三违”力度，确保有关煤矿安全生产的规章制度、规程措

施落实到现场。

(二)兰花宝欣煤业要编制符合实际、切实可行的作业规程

和安全技术措施，重视贯彻学习，强化规程执行力度，杜绝不按

规程及措施进行作业的行为。

(三)兰花宝欣煤业要加强对职工的安全教育培训，提高职

工安全意识、操作技术水平，增强职工自保和互保能力，防范麻

痹思想。

(四)兰花集团要严格遵守安全生产法律法规、规章制度，

坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化安全生产

“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，全面

落实安全生产主体责任，进一步加强对所属煤矿的安全管理力

度，协调解决所属整合煤矿与股东方的纠纷，切实加强所属煤矿

企业文化建设，营造充满“正能量”的企业文化。

(五)古县人民政府和安全生产监督管理部门要组织全县煤

矿企业结合本次事故开展一次警示教育活动，认真汲取本次事故

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教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，切实

履行政府监管职责，督促企业落实安全生产主体责任，夯实基础

管理工作，有效防范和遏制生产安全事故。

事故联合调查组

2017 年 10 月