山西晋煤集团泽州天安靖丰煤业有限公司“1·20”一般机电事故调查报告，陈迪生

山西晋煤集团泽州天安靖丰煤业有限公司“1·20”一般机电事故调查报告

2016 年 1 月 20 日 0 时 50 分许，山西晋煤集团泽州天安靖丰

煤业有限公司(以下简称靖丰煤业)9#煤水平轨道大巷掘进工作面

胶带输送机机头发生一起机械伤人事故，造成 1 人死亡，事故直

接经济损失 108.9 万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故

报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，1 月 21 日，山西

煤矿安全监察局晋城监察分局牵头，组织晋城市纪委监察局、市

公安局、市总工会、晋煤集团安监局等单位成立了事故联合调查

组，并依法邀请晋城市人民检察院派员参加，展开了事故调查工

作。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效

的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、

技术认定、应急评估及综合分析，查清了事故应急处置情况、事

故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责

任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故

的调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司基本情况

山西晋城无烟煤矿业集团有限责任公司(以下简称晋煤集团)

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是 2000 年 8 月 28 日在原晋城矿务局基础上组建的国有公司，位

于山西省晋城市城区北石店镇，为山西省省属重点企业，营业执

照注册号为“140000100090148”，有效期自 1958 年 12 月 31 日至

长期；安全生产许可证证号为“(晋)MK 安许证字〔2007〕

G0041Y1B1”，有效期自 2013 年 10 月 14 日至 2016 年 10 月 13 日。

该集团公司设有董事长(党委书记)、总经理、副总经理、副书记、

纪委书记、工会主席等领导，下设生产处、机电处、通风处、安

监局等业务部门，截止 2015 年底，晋煤集团省内在册职工 94900

余人。该集团现有寺河矿、古书院矿、王台铺矿、凤凰山矿、成

庄矿、寺河矿二号井、赵庄二号井、长平煤业公司、赵庄煤业公

司、太原煤气化、天安公司、沁秀公司岳城煤矿等 68 个子(分)

公司。2015 年该集团公司共生产原煤 7041.58 万吨。

(二)山西晋煤集团泽州天安煤业有限公司基本情况

山西晋煤集团泽州天安煤业有限公司(以下简称天安公司)

成立于 2009 年 1 月，由晋煤集团、泽州县泽鑫公司共同出资组建

而成，两家出资比例分别为 98.12%、1.88%。该公司企业法人营

业执照由泽州县工商行政管理局颁发，注册号

“91140525683822846R”，营业期限自 2009 年 1 月 21 日至 2029

年 1月 20日。该公司安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，

编号为“(晋)MK 安许证字〔2015〕GQ029Y1B1”,有效期自 2015

年 11 月 17 日至 2017 年 8 月 12 日。

天安公司位于山西省泽州县南村镇郎庄村(天安吴王山煤业

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有限公司楼内)，目前业务涉及煤炭项目投资、煤气电化相关项目

投资，供电运营管理，经销矿山机电，煤矿技术咨询服务，煤炭

批发经营(铁路、公路经销)。下属子公司有高都煤业、润宏煤业、

圣华煤业、海天煤业、东沟煤业、宏祥煤业、瑞旺煤业、恒源煤

业、隆东煤业、广利煤业、盈盛煤业、昌都煤业、壁盈煤业、苇

町煤业、圣鑫煤业、吴王山煤业、朝阳煤业、靖丰煤业、晋瑞煤

业、峪口煤业、岳圣山煤业等 21 家煤矿企业。天安公司设有董事

会和监事会，公司本部包括子公司在册职工 5476 人，建立了由董

事长、总经理、党委书记担任组长，安全副总经理担任常务副组

长，天安公司各副总经理、总工程师、总会计师、总法律顾问、

党委副书记担任副组长，调度指挥中心、生产技术部、机电管理

部、通风管理部、地测防治水部、安全管理部、工程项目部、总

工程师办公室、人力资源部、计划财务部、经营销售部(原资源

整合办公室)、招标办公室、武装保卫部、行政办公室、法律事务

部、党委办公室、党委组织部、党委宣传部、各子公司负责人为

成员的安全生产管理机构。2015 年，天安公司生产原煤 139.51

万吨。主采煤层为 3#、9#、15#，其中靖丰煤业设计生产能力 90

万吨/年，2015 年基建煤量 2.4 万吨，主采 9#煤层。

(三)靖丰煤业基本情况

1.矿井概况

靖丰煤业位于晋城市泽州县巴公镇西侧北堆村境内，隶属于

天安公司。是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以

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“晋煤重组办发〔2009〕39 号”文批准的资源整合兼并重组矿井，

由原山西靖丰煤业有限公司、巴公镇来村煤矿南部井田、泽州县

巴公镇靳庄煤矿、山西泽州巴公晋盛煤业有限公司、山西智博煤

业有限公司、山西泽州隆欣煤业有限公司六座矿井重组整合而成，

重组能力 90 万吨/年，设计开采 9#煤层，瓦斯矿井，服务年限 19.9

年。井田面积为 12.5656km2

。

2.持证情况

靖丰煤业为证照齐全的合法基建矿井，其中采矿许可证由山

西省国土资源厅颁发，证号为“C1400002009121220061725”，有

效期自 2012 年 10 月 25 日至 2031 年 10 月 25 日；营业执照由山

西省工商行政管理局颁发，证号为“140000115936204”，有效期

自 2012 年 7 月 3 日至长期；矿长安全资格证由山西省煤炭工业厅

颁发，证号为“15114011600025”，有效期自 2015 年 9 月 18 日至

2018 年 9 月 18 日。

3.安全管理机构设置情况

该公司设置有矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、

机电副矿长等 6 名矿级领导，管理层设有生产技术部、调度室、

安全管理部、机电管理部、通风管理部、人力资源部、计划财务

部、综合办公室后勤保卫部等 9 个职能部门，该矿安全生产管理

人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。

4.靖丰煤业基本建设情况

(1)基建手续办理情况

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靖丰煤业初步设计由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发

〔2011〕986 号”文批复，安全专篇由山西煤矿安全监察局晋城

监察分局以“晋煤监局字〔2011〕131 号”文批复，开工建设批

复由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕1231 号”批复，

批准 2011 年 9 月 16 日开始建设，建设工期 27 个月。

2012 年 3 月 22 日该矿取得晋煤集团开工批复，开始对主、

副斜井工程进行施工。2014 年 2 月 13 日，山西省煤炭基本建设

局以“晋煤基局发〔2014〕39 号”批准该矿建设工期延长至 2015

年 2 月底，2015 年 3 月 16 日，晋煤集团以“晋煤集基字〔2015〕

79 号”文件进行了延期批复，延期至 2015 年 8 月 28 日， 2015

年 9 月 11 日，晋煤集团以“晋煤集基字〔2015〕314 号”文件进

行了延期批复，延期至 2016 年 2 月 28 日。

(2)建设进度情况

目前矿井副斜井、主斜井、井底车场、9#煤层甩车场、中央

水泵房、主、副水仓、中央变电所和管子道等工程已施工完毕。

现正在对 9#煤水平轨道大巷(已施工 683m)、9#煤水平回风大巷

(已施工 468m)和 9#煤水平胶带大巷(已施工 160m)进行施工。

(3)矿建二期工程招投标情况

靖丰煤业矿建二期工程，由西山煤电建筑工程集团有限公司

(以下简称西山煤电公司)通过山西招投标网招标公告报名参加

投标，于 2013 年 10 月 24 日公开开标，经评标委员会确认，西山

煤电公司为中标人(招标编号：MYZB2013089)。

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西山煤电公司在接到中标通知书后于 2013年 11月 22日和靖

丰煤业签订了施工合同(合同编号：TAJFMYZH-SG-2013026)。根据

山西省煤炭基本建设局的备案资料，西山煤电公司第二矿建分公

司靖丰煤业施工项目部(以下简称西山煤电靖丰项目部)项目经

理为刘彩宏。

(4)监理单位概况

靖丰煤业二期工程由山西省煤炭建设监理有限公司进行监

理。该公司成立于 1995 年 5 月。为山西省煤炭工业厅直属，具有

矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级。持有中华人民共和国住房和

城乡建设部颁发的监理资质证书，编号为：E214002339 ，有效期

至 2019 年 12 月 01 日，现有职工 2213 人。

2011 年 8 月 5 日，该公司与靖丰煤业签订了《建设工程委托

监理合同》(编号：GF-2000-0202)，成立了山西省煤炭建设第二

十一监理部，现派驻监理人员 6 人。

(5)施工单位概况

靖丰煤业矿建二期工程由西山煤电公司施工建设。该公司成

立于 1995 年 1 月 25 日，是具有矿山工程施工总承包壹级资质的

企业(资质证书编号 A1074014010901-6/3)，注册资本 23000 万

元，营业执照注册号为 140100103007430：有效期自 1995 年 1 月

25 日到 2018 年 12 月 30 日。安全生产许可证编号为：晋 JZ 安

许证字(2012)00215-4/4，有效期自 2012 年 2 月 28 日到 2018

年 1 月 14 日。公司下设三个分公司：矿建分公司、建安分公司、

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建材分公司和四个子公司，共有在册职工 9370 名，一、二级注册

建造师 316 人，一、二级注册结构师 16 人，建筑师 8 人，具有中

高级技术职称人员 986 人。

2013 年 11 月 22 日，靖丰煤业与西山煤电公司签订了《建设

工程施工合同》(编号：TAJFMYZH-SG-2013026)，西山煤电公司成

立了西山煤电靖丰项目部。项目部现有员工 111 人，安全管理人

员 17 人,班组长 10 人，特殊工种 8 人。设有经理、生产经理、安

全经理、通风副经理、技术经理各 1 人，下设调度室、生产技术

部、机电管理部、安全管理部 4 个部室和矿建一队、矿建二队、

矿建三队。

(四)事故地点的基本概况

事故发生在该矿井下 9#煤轨道大巷胶带输送机机头处。9#煤

轨道大巷设计长度为 1454.7m，现已掘进 683m，由西山煤电靖丰

项目部矿建三队施工，该巷道掘进过程中沿煤层顶板(破底板)

掘进，为半煤岩巷，由上向下依次为：煤平均厚度 1.4m、矸石平

均厚度 1.7m。巷道断面采用矩形断面，规格为：毛宽 4200mm，净

宽 4000mm，毛高 3100mm，净高 3000mm，掘进断面面积为 13.02 m2，

净断面面积为 12m2，采用锚喷联合支护。该工作面采用 EBZ135

型掘进机进行机械化掘进，使用 DSJ80/40/2x55 型伸缩胶带输送

机排矸(煤)。胶带输送机长度为 518m，输运机距行人侧煤壁

2.45m，另一侧距煤壁 0.25m，与 9#煤 2#横川内的转载胶带输送

机搭接后，将掘出的煤、矸经 2#横川运至主井煤仓，提升至地面。

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排矸线路为：工作面(掘进机)→9#煤轨道大巷(伸缩皮带)

→9#煤 2#横川(电磁辊皮带)→9#煤溜煤眼→主斜井(皮带机)

→地面。

二、事故发生经过及应急处置评估情况

(一)事故发生经过

2016 年 1 月 19 日 23 时许，西山煤电靖丰项目部带班副经理

黄小赖在会议室主持召开零点班班前会，参加会议总人数为 32

人。矿建三队一班全体 8 人参加了会议，队长陈迪生在会上安排

生产任务为 9#煤水平轨道大巷正常掘进，强调了安全注意事项。

带班副经理黄小赖安排 9#煤胶带大巷当班安全注意事项，并要求

确保安全。会议时间十五分钟左右，会议结束后，矿建三队一班

全体人员入井。

到达 9#煤水平轨道大巷后，班长解红宾巡检发现胶带输送机

机头 30 米处皮带接口有裂口将要断开，便安排副班长张登科带人

处理。安排完工作后，解红宾和常文革、牛进庭继续向 9#煤水平

轨道大巷工作面走去。张登科安排祁晚玉、牛志虎、陈忠祥将皮

带架等材料送到工作面，并让他们找固定皮带的铁链和锚索，然

后安排赵海明和他钉皮带扣。张登科先启动胶带输送机将距离胶

带输送机机头 30 米左右的皮带接口运行至胶带输送机机头附近，

然后电话询问陈迪生皮带扣的放置地点，找到皮带扣后，他和赵

海明将上皮带用铁链和螺栓固定住。随后，赵海明松开张紧绞车，

又和张登科一起割断皮带，在割开的皮带两头钉皮带扣(一头在

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架上的钉扣方木上钉，另一头展开放置在胶带机头前方的底板上

钉)。期间，未找到铁链和锚索的祁晚玉、牛志虎、陈忠祥相继返

回胶带输送机机头处。张登科、赵海明打好皮带扣后，接带时因

为两道皮带扣之间短了大约 1 米左右(长度不够)接不住，张登科

就安排赵海明、祁晚玉、牛志虎、陈忠祥去胶带输送机机头处向

外拉皮带底带，自己到胶带输送机开关处，将开关打至反方向，

并按下胶带输送机的启动按钮。胶带输送机启动预警期间，张登

科走到机头前和赵海明、祁晚玉、牛志虎、陈忠祥一起拉皮带。

胶带电机反向转动后，驱动滚筒只是空转，他们 5 人仍然拽不动

皮带，张登科返回胶带综合保护主机箱并按下停止按钮。0 时 50

分左右，张登科走到胶带输送机驱动部，上到胶带大架上，站在

胶带滚筒上踩着皮带，向赵海明喊道“老鬼(赵海明的外号)，开

吧”，赵海明启动胶带输送机后返回机头皮带处和陈忠祥、牛志虎、

祁晚玉向外拉皮带底带。约 1 分钟左右，突然听到张登科“哎呀”

了一声，拉出的皮带向后退了一下。赵海明就赶紧按下胶带输送

机停止按钮，和陈忠祥、牛志虎、祁晚玉跑到胶带输送机机头处

查看情况。发现张登科面朝胶带机头方向，两手搭在胶带输送机

架上，左腿卷入两驱动滚筒之间，右腿搭在滚筒皮带上。赵海明、

陈忠祥、祁晚玉三人将张登科从滚筒间救出抬至机头处地面，牛

志虎赶紧跑着找电话向井上汇报事故情况。几分钟后，带班副经

理黄小赖赶到现场，安排赵海明、陈忠祥、祁晚玉等人将张登科

用担架抬上井。1 时 35 分，西山煤电项目部安排车辆将张登科送

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至晋城市人民医院进行抢救，5 时 20 分，张登科经晋城市人民医

院抢救无效死亡。

(二)事故应急处置评估情况

1.靖丰煤业应急响应情况

(1)信息处置情况

0 时 50 分，靖丰煤业调度室接到电话，得知工人张登科接皮

带不慎将腿卷入胶带两驱动滚筒间受伤。0 时 55 分，副矿长韩志

军下达指令启动应急预案，全力以赴抢救伤员，1 时 15 分张登科

升至地面，并将其送往晋城市人民医院抢救。2 时 28 分副矿长韩

志军下达指令停止井下所有头面作业。

5 时 20 分韩志军向天安公司调度指挥中心汇报事故情况；

5 时 37 分天安公司调度指挥中心向晋煤集团调度指挥中心汇

报；5 时 40 分向晋煤集团安监局汇报；6 时 47 分晋煤集团向

山西煤矿安全监察局晋城监察分局进行了汇报。

(2)现场处置情况

事故发生后，0 时 50 分西山煤电靖丰项目部工人牛志虎在井

下打电话向靖丰煤业调度室进行了汇报，现场人员同时采取了施

救措施。赵海明和陈忠祥将张登科从两驱动滚筒间救出来，并叫

祁晚玉协助，将张登科沿主斜井救护上井。

2.应急评估结论

通过查看该矿《天安靖丰煤业安全生产事故应急救援预案》

等相关资料，并询问相关人员，评估如下：

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(1)应急响应方面，靖丰煤业在此次事故中现场处置措施得

力，方法得当，应急响应分工明确，动作迅速，在救治伤者过程

中无延误行为。

(2)靖丰煤业在汇报事故程序方面未严格按相关规定执

行，属于迟报事故。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查

1 月 22 日起，技术鉴定组对靖丰煤业“1·20”一般机电事

故现场进行了勘察，查阅了相关资料，并对现场抢险人员进行了

询问。

1.勘查路线

主斜井入井→主副斜井联络横川中部→9 号煤轨道大巷联络

巷→9号煤水平轨道大巷→9号煤水平轨道大巷事故点→9号煤水

平轨道大巷→9 号煤轨道大巷联络巷→主副斜井联络横川中部→

主斜井升井。

2.现场勘察情况

发生事故的胶带输送机型号为 DSJ80/40/2×55，生产厂家为

山东能源机械集团巨力装备有限公司，生产日期为 2014 年 1 月，

安全标志编号为 MCA120082，出厂编号为：DSJ14101，综合保护

型号为 KHP183-Z，带速 2m/s，带宽 800mm，架宽 1300mm，架高

1100mm，设备安装符合规定，现带长 518m。驱动滚筒有 2 个(图

中 1、2 号驱动滚筒)，直径均为 500mm，两驱动滚筒外边缘相距

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100mm。

在两驱动滚筒之间的胶带凹陷处有遗留的血迹、踩踏痕迹，

距胶带输送机机头 3m，经现场抢救人员指认，为事故发生地点。

事故发生后，张登科面朝胶带机头方向，两手扶着胶带架，左腿

卷入两驱动滚筒之间，右腿搭在机头侧的驱动滚筒皮带上。2 号

驱动滚筒下方留有血迹和遗落的自救器(经现场人员指认，该自

救器为伤者所有，抢救时解下)。

事故现场胶带已经断开，断开的两端均已打好胶带连接扣。

其中：一端用螺栓穿透皮带与马蹄环连接，经环链固定到机架上，

距机头卸载滚筒 10.4m。断口往机头方向 2.4m 处有一钉扣方木。

现场勘察时，螺栓已将皮带拉开一道长 2.4m 的纵向撕口，撕口距

皮带边缘 50mm-60mm。经现场人员指认，该撕口为事故发生时皮

带受力所致，原断口位置为钉扣方木处；另一端则杂乱叠加散放

在机头卸载滚筒下部的巷道底板上，长度为 10m。

该胶带输送机卸载滚筒下部安装有清扫器，卸载承接钢板上

也铺有胶带。机头对面，即 9#煤 2#横川与水平轨道大巷交叉口的

巷帮上悬挂有胶带输送机的综合保护主机箱。经现场人员指认，

此综合保护主机箱上有 9#煤水平轨道大巷胶带输运机的启停操

作按钮。事故发生前后，张登科等人正是通过上面的按扭启停胶

带。

胶带输送机设有张紧储带装置，储带架长约 24m，分 4 层储

带，储带量约 100m。储带装置设有张紧绞车和张紧小车，对面巷

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帮上设有张紧绞车控制按扭。现场勘察时，张紧小车轨道上有移

动痕迹，长度约 0.8m。

现场勘查时，9#煤水平轨道大巷胶带输送机底皮带未采取任

何固定措施。

现场勘查路线及勘查情况详见技术鉴定报告中山西晋煤集团

泽州天安靖丰煤业“1.20”一般机电事故位置示意图(附图 1)、

山西晋煤集团泽州天安靖丰煤业“1.20”一般机电事故胶带机传

动示意图(附图 2)、山西晋煤集团泽州天安靖丰煤业“1.20”一

般机电事故地点局部放大示意图(附图 3)及事故现场照片共 14

张。

(二)事故技术分析

1.西山煤电靖丰项目部矿建三队副班长张登科有违章指挥、

违章作业行为。

(1)根据西山煤电靖丰项目部编制的《机电操作规程(暂行)》

中《皮带运输操作规程》第 35 条：“接皮带前，人员应先离开皮

带机各传动系统，在贮带仓有余带时，可点动倒车，人工向后拖

带。人工拖带必须严格遵守下列规定：

A.拖带人员严禁站在大架上或电机、减速器等传动装置上。

B.拖带人员应该站在皮带架两侧，脚底无影响行动的杂物。

C.当拖带中出现皮带往前反弹时应立即停止拖带”。

副班长张登科在组织拖带作业时，在反转胶带运输机无法拉

动皮带的情况下，违章站至胶带机驱动滚筒上，违章指挥他人启

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动胶带机，冒险作业。胶带机运转时，两驱动滚筒相向转动，张

登科以踩踏驱动滚筒上方皮带增加摩擦力的危险动作进行操作，

在此过程中，张登科左腿连同部分皮带被挤入两驱动滚筒之间。

(2)根据西山煤电靖丰项目部编制的《机电操作规程(暂行)》

中《皮带运输操作规程》第 36 条：“当发现皮带上有需要重新打

扣或因皮带撕裂需打扣的地方时，应尽量将打扣的地方运行至距

皮带机头 40m 左右的位置……两端重新打完扣后，用手拉葫芦将

上口皮带带紧至皮带串条串好后松掉手拉葫芦，送电运行。”

现场处理皮带撕口作业时，副班长张登科将皮带撕口行至距

机头 8 米处打卡。两端打完扣后，在人员无法拉动皮带的情况下

未使用手拉葫芦，系违章作业行为。

2.现场未采取有效的皮带固定措施。

经现场勘察及分析，该皮带为上运皮带，机头底板所处位置

高，与机尾落差约 20m。在仅固定上部皮带，未固定下方皮带的

情况下，松开张紧绞车。张紧小车缩带时所释放的皮带余量，下

胶带在自重作用下向机尾方向拉动，被相应抵消，达不到松带效

果，凭人力拉动难以达到目的。

现场固定上部皮带的方法也不规范，仅靠单个螺栓在皮带上

穿孔固定，为点固定，致使事故发生时皮带产生纵向撕裂，撕裂

长度为 2400mm。

3.现场作业人员业务培训不到位，安全意识差，不清楚打卡

作业的正确操作方式。

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副班长张登科安全意识差，对胶带钉扣连接作业的危险程度

认知不足，未意识到自身违章作业的危险性。同时，经对事故地

点现场作业人员的调查询问，均不清楚处理皮带撕口作业的相关

规定。在处理皮带接口作业时，盲目服从指挥，未制止他人的违

章作业行为，也未拒绝他人的违章指挥行为。

4.尸体检验鉴定报告认定死亡原因。晋城市公安司法鉴定中

心出具的法医学尸体检验鉴定报告，编号为(晋市)公鉴(法病)

字〔2016〕4 号认定：死者张登科系腹腔脏器损伤伴创伤性失血

性休克死亡。

(三)事故类别

经事故调查组分析认定，该起事故为一般机电事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成 1 人死亡，事故共造成直接经济损失 108.9 万

元。

五、与事故相关的其他情况

(一)靖丰煤业领导下井带班情况

经查，2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20 日靖丰煤业领导下井

带班没有空班情况。1 月 20 日零点班，矿通风副总工程师丁超下

井带班，19 日 23 时 35 分下井，先后到 15#煤撒煤巷、9#煤胶带

巷等作业地点巡查，8 时 10 分上井，查出问题 2 条。

(二)靖丰煤业有关部门的监督检查情况

根据靖丰煤业有关制度规定, 2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20

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日靖丰煤业领导牵头组织安全管理部、机电管理部等相关业务部

室对该矿进行了 6 次安全大检查自查活动，共查出隐患 234 条；

机电管理部对该矿进行了 15 次机电设备防爆专项检查，共查出隐

患 78 条；均没有发现重大隐患，以上检查都符合有关次数规定要

求。

(三)天安公司监督检查情况

根据天安公司有关制度规定, 2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20

日由天安公司安全管理部组织机电管理部等业务部室对靖丰煤业

进了 2 次综合安全大检查，共查出隐患 101 条，均没有发现重大

隐患，以上检查都符合有关次数规定要求。

(四)西山煤电靖丰项目部领导下井带班及监督检查情况

经查，2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20 日西山煤电靖丰项目

部领导下井带班没有空班情况。1 月 20 日零点班，西山煤电靖丰

项目部机电副经理黄小赖下井带班，19 日 23 时 40 分下井，先后

到 15#煤撒煤巷、9#煤回风巷、9#煤胶带巷、9#煤轨道巷等作业

地点巡查，8 时 12 分上井，查出问题 4 条。

2015 年 12 月至 2016 年 1 月 20 日，根据西山煤电靖丰项目

部有关规定，由项目部有关管理人员对靖丰煤业井下施工项目进

了 9 次综合安全大检查，共查出隐患 88 条，均没有发现重大隐患，

以上检查都符合有关次数规定要求。

(五)监理单位工程监理情况

山西省煤炭建设第二十一监理部根据有关规定，每天对靖丰

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煤业二期建设项目进行工程质量监理。经查，2015 年 12 月至 2016

年 1 月 20 日共检查 50 次，均没有发现重大隐患。以上检查符合

规定要求。

(六)晋煤集团煤矿安全监管五人小组的监督检查情况

根据晋煤集团煤矿安全监管五人小组有关制度规定, 2015 年

12 月至 2016 年 1 月 20 日，煤矿安全监管五人小组对该矿进行了

9 次安全检查，共查出隐患 145 条，均没有发现重大隐患。以上

检查都符合规定要求。

(七)西山煤电建筑集团第二分公司监督检查情况

2015 年 11 月份以来，该公司共对西山煤电靖丰项目部检查 3

次，时间分别为 11 月 18 日、12 月 17 日、1 月 9 日，共查出问

题隐患 19 条。对查出的问题由西山煤电靖丰项目部安全副经理刘

树军组织各部门进行了整改，整改合格后由西山煤电建筑集团第

二分公司进行了复查。以上检查都符合规定要求。

六、事故原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

矿建三队副班长张登科在处理皮带撕口时违章指挥、违章作

业，在踩踏运转的驱动滚筒上方皮带时，左腿连同部分皮带被挤

入相向运转的两驱动滚筒之间受伤致死，是造成本次事故的直接

原因。

2.间接原因

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(1)西山煤电靖丰项目部现场安全管理存在漏洞，不能有效

执行靖丰煤业制定的《机电操作规程》(暂行)。

(2)西山煤电靖丰项目部对职工安全教育培训不到位，现场

管理人员及作业人员安全意识不强，自保互保意识差，现场作业

人员未能拒绝班组长的违章指挥，违章作业。

(3)靖丰煤业对西山煤电靖丰项目部安全管理和监督检查不

到位，对项目部安全教育培训工作监督指导不力。

(二)事故性质

经事故调查组调查认定，本次事故是一起一般责任事故。

七、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.张登科，男，汉族，32 岁，群众，西山煤电靖丰项目部矿

建三队一班副班长，负责当班皮带接口处理工作。安全意识淡薄，

在处理皮带接口时违章指挥、违章作业，在踩踏运转的驱动滚筒

上方皮带时，左腿连同部分皮带被挤入相向运转的两驱动滚筒之

间受伤致死，对这起事故的发生应负直接责任。

鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2. 赵海明，男，汉族，54 岁，群众，西山煤电靖丰项目部

矿建三队工人，负责当班皮带接口处理工作。安全意识淡薄，接

受张登科的指令启动胶带输送机，对张登科的违章指挥未拒绝，

违章作业行为未制止。对这起事故的发生应负主要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条

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规定，给予警告、罚款人民币 3000 元(大写：叁仟元整)的行政

处罚。

3. 解红宾，男，汉族，46 岁，群众，西山煤电靖丰项目部

矿建三队一班班长。负责当班工作人员的分工及作业现场的安全

工作。未按规定对当班安全注意事项进行交底，对当班作业人员

管理和技术、安全指导不到位，对这次事故的发生应负主要责任。

建议: 根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条第七款规定，给予开除处分。

4. 陈迪生，男，汉族，38 岁，群众，西山煤电靖丰项目部

矿建三队队长，本队安全生产第一责任人。对本队作业人员安全

教育不到位；安全管理制度落实不到位，未定期组织本队安全检

查，未开展本队安全质量标准化活动。对这起事故的发生应负主

要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条

规定，给予警告、罚款人民币 8000 元(大写：捌仟元整)的行政

处罚。

5.黄小赖，男，汉族，50 岁，群众，西山煤电靖丰项目部机

电副经理兼机电管理部部长，当班带班副经理，负责机电设备安

全管理工作、职工安全生产教育及当班安全生产工作。安全管理

制度落实不到位，对矿建队职工安全生产教育工作监督指导不力。

对这起事故的发生应负重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条

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规定，给予警告、罚款人民币 8000 元(大写：捌仟元整)的行政

处罚。

6.蔡涛，男，汉族，29 岁，群众，西山煤电靖丰项目部技术

副经理兼生产技术部部长，负责项目部生产技术管理及职工安全

培训工作。安全意识淡薄，安全教育培训制度落实不到位，作业

人员安全教育培训学时不达要求。对这起事故的发生应负重要责

任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条

规定，给予警告、罚款人民币 5000 元(大写：伍仟元整)的行政

处罚。

7.刘树军，男，汉族，55 岁，群众，西山煤电靖丰项目部安

全副经理兼安全管理部部长，负责项目部安全管理、安全检查工

作。对安全生产工作监督检查不仔细、不认真、不全面，未发现

作业人员违规作业的问题。对这起事故的发生应负重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条

规定，给予警告、罚款人民币 5000 元(大写：伍仟元整)的行政

处罚。

8.刘彩宏，男，汉族，57 岁，中共党员，西山煤电靖丰项目

部经理，安全生产第一责任人，负责项目部全面工作。未按规定

督促建立健全项目部、区队班组安全监督检查制度；对项目部副

经理和各队负责人履职不到位的问题失察。对这起事故的发生应

负重要责任。

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建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条第七款规定，给予记过处分；根据《安全生产违法行为

行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款人民币 5000

元(大写：伍仟元整)的行政处罚。

9.周玉忠，男，汉族，52 岁，中共党员，西山煤电建筑工程

集团有限公司矿建二公司专职副书记兼工会主席，西山煤电靖丰

项目部分管领导，负责项目部的安全生产监督检查工作。对项目

部监督检查指导不力，未发现项目部经理、副经理履职不到位的

问题。对这起事故的发生应负重要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条第七款规定，给予警告处分。

10.张红兵，男，汉族，44 岁，群众，靖丰煤业安全管理部

安全检查工，当班跟班安检工，负责工作面安全检查工作。对作

业现场的检查不认真、不仔细、不到位，未发现皮带接口作业人

员违章作业的问题。对这次事故的发生应负重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条

规定，给予警告、罚款人民币 3000 元(大写：叁仟元整)的行政

处罚。

11.李建军，男，汉族，45 岁，群众，靖丰煤业生产技术部

部长兼基建项目部部长，负责全矿安全生产及基建工作。对西山

煤电靖丰项目部安全生产工作监督检查不到位，未发现西山煤电

靖丰项目部安全生产管理制度不完善、落实不到位和作业人员安

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全教育培训学时不达要求的问题。对这起事故的发生应负重要责

任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条第七款规定，给予警告处分。

12.庞双喜，男，汉族，54 岁，中共党员，靖丰煤业安全管

理部部长，负责全矿安全管理、安全检查工作。对西山煤电靖丰

项目部安全生产工作监督检查不仔细、不全面，未发现西山煤电

靖丰项目部安全生产管理制度不完善、落实不到位和作业人员安

全教育培训学时不达要求的问题。对这起事故的发生应负重要责

任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第十二条第七款规定，给予警告处分。

13.闫绪宇，男，汉族，42 岁，中共党员，靖丰煤业生产副

矿长，负责全矿生产管理工作。对生产技术部的工作督促指导不

到位，对生产技术部部长未认真履职的问题失察。对这次事故的

发生应负重要责任。

建议：给予安全诫勉谈话，责令做出深刻检查；根据《安全

生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款

人民币 3000 元(大写：叁仟元整)的行政处罚。

14.常建兵，男，汉族，42 岁，中共党员，靖丰煤业安全副

矿长，负责全矿安全工作。对安全管理部的工作督促指导不到位，

对安全管理部部长未认真履职的问题失察。对这次事故的发生应

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负重要责任。

建议：给予安全诫勉谈话，责令做出深刻检查；根据《安全

生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，给予警告、罚款

人民币 2000 元(大写：贰仟元整)的行政处罚。

15.王红兵，男，汉族，42 岁，中共党员，靖丰煤业公司董

事长(矿长)，本公司安全生产第一责任人。对分管领导及有关

单位未认真履行安全监管职责的问题失察；事故发生后，作为生

产经营单位主要负责人，对事故的上报重视程度不够，对事故的

迟报应负主要责任。

建议：根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十一条

规定，给予上一年实际年收入 60443.66 元 70%的罚款计人民币

42311 元(大写：肆万贰仟叁佰壹拾壹元整)的行政处罚。

(二)对西山煤电靖丰项目部和靖丰煤业的处理建议

1.2016 年 1 月 20 日山西煤矿安全监察局晋城监察分局接到

事故报告后，已依据山西省人民政府办公厅“晋政办〔2012〕34

号”文件要求，责令靖丰煤业实行整顿恢复机制。

2.西山煤电靖丰项目部发生一起一般责任事故，根据《安全

生产法》第一百零九条第(一)项的规定，给予该项目部罚款人

民币 30 万元(大写:叁拾万元)的行政处罚。

3.靖丰煤业发生一起一般责任事故，根据《安全生产法》第

一百零九条第(一)项的规定，给予该矿罚款人民币 20 万元(大

写:贰拾万元)的行政处罚。

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八、防范和整改措施及建议

煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关

规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强

化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的

理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健

康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全

漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出

如下措施建议：

(一)西山煤电靖丰项目部要加大对干部和从业人员的安全

教育和培训力度，逐步增强职工的安全意识和自保互保意识，强

化现场安全管理；规范从业人员的操作工序，杜绝违章指挥及违

章作业行为，坚决做到“不安全不作业，不安全不操作”。

(二)靖丰煤业要认真履行建设单位主体责任，要认真吸取

本次事故教训，督促西山煤电靖丰项目部做好对施工人员的安全

教育培训工作，加大对井下施工队组的监督检查力度，有针对性

开展一次机电安全专项整治活动，反三违、查隐患，杜绝类似事

故发生，确保施工安全。

(三)天安公司要加强对下属各整合主体的管控力度，有关

单位要加大对下属各矿井日常安全监督检查力度，严格落实各级

管理人员安全生产岗位责任制，做细、做实隐患排查治理工作，

确保生产安全。

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事故调查组

2016 年 2 月 3 日