山西平定汇能煤业有限公司“12·17” 顶板事故调查报告，老顶

山西平定汇能煤业有限公司“12·17” 顶板事故调查报告

2018 年 12 月 17 日 21 时 20 分左右，山西平定汇能煤业有

限公司 15207 综采工作面 113#支架至 115#支架处发生一起顶板

事故，死亡 1 人，重伤 1 人，直接经济损失人民币 138.09 万元。

事故发生后，阳泉市委市政府领导非常重视，作出重要批

示，对事故调查工作提出了提格调查要求。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》

和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，12 月 18

日，山西煤矿安全监察局阳泉监察分局组织阳泉市公安局、阳泉

市煤炭工业局、阳泉市总工会等有关单位成立了事故联合调查组，

同时邀请平定县纪委监委参加。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析、综合认定，

查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了

对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。

一、 事故单位基本情况

(一) 煤矿基本情况

1.矿井基本情况

山西平定汇能煤业有限公司(以下简称汇能公司)位于阳泉

2

市平定县张庄镇新城村。汇能公司前身为平定煤矿，成立于 1964

年，1983 年划归平定县管辖，2004 年改制成为山西汇能煤业有

限公司，2009 年由山西省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室

以晋煤[2009]72 号文核准为兼并重组整合保留矿井，更名为山

西平定汇能煤业有限公司。该矿为中韩合资股份制企业，中方占

51%的股份，韩方占 49%股份。

矿井设计生产能力 180 万吨/年，核定生产能力 180 万吨/

年。井田位于沁水煤田东北端，井田面积 18.4151k ㎡，井田保

有煤炭资源储量为 12322 万吨，可采储量 7295.3 万吨，矿井设

计服务年限为 28.9 年。该矿于 2007 年开工建设，2013 年 7 月

竣工投产，属生产矿井，经济类型是有限责任公司。矿井安全管

理机构健全，采掘队组为本矿自有，销售为企业自主销售。

该矿安全生产管理机构健全，成立了以董事长、总经理为首

的安全生产委员会，设置有五部两室一中心，分别为安质部、技

术部、通风部、机电运输部、经营部、调度室、地测防治水办公

室、信息监控中心。该矿董事长温兴海，总经理侯传付，生产副

总经理王胜，安全副总经理王金平，总工程师张克兵、机电副总

经理李辉明，通风助理李旭兵。

2.矿井开采自然条件

井田总体构造形态为轴向近东西向的背向斜褶曲构造，中南

部发育次一级近南北向背向斜褶曲构造，井田内主要含煤地层为

3

石炭系上统太原组和二叠系下统山西组，批准开采煤层3#-13#、

15#煤层，煤层倾角一般为 3°—10°，现开采太原组 15#煤。15#

煤为井田稳定可采煤层，位于太原组下段中部。15#煤厚度为

4.40～7.68m，平均 6.14m，一般含 2-4 层夹矸，煤层结构为复

杂。15#煤伪顶为泥岩，平均厚度为 0.2 米；直接顶为泥岩、局

部砂质泥岩、细砂岩，平均厚度 3.4 米；老顶为砂质泥岩、细砂

岩，平均厚度 8.5 米；直接底为泥岩、砂质泥岩，平均厚度为

1.7 米；老底为细砂岩，平均厚度为 4.8 米。截止 2017 年底 15#

煤层保有储量 10199.8 万吨。该矿为高瓦斯矿井，水文地质类型

划分为中等；15#煤层自然倾向性鉴定等级为Ⅲ级,属不易自燃煤

层，煤尘无爆炸危险性。

3.矿井各生产系统情况

(1)开拓开采系统：

矿井采用斜井立井混合开拓，现布置有主斜井、副斜井、中

央回风立井 3 个井筒。井下布置有一个水平，为+574 水平。井

田划分为 4 个采区，现开采一、二采区。

15#煤层现布置 1 个综采工作面(15207 工作面)，3 个掘进

工作面(15203 进风顺槽、15203 回风顺槽、15203 高抽巷掘进

工作面)。回采工艺为走向长壁后退式综采放顶煤，采用液压支

架支护，全部跨落法管理顶板。煤巷掘进方式为综掘，岩巷掘进

为炮掘。支护形式为锚杆、锚索、锚网联合支护。

4

(2)通风系统：

矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。进风

井为主斜井、副斜井，立井为总回风井。主要通风机为

FBCDZNo.29/2×500 型轴流式风机，一台运行，一台备用。

(3)供电系统：

矿井工业场地内建有 35/10kV 变电所一座，一回 35kV 电源

架空引自陈家庄 110/35kV 变电站 35kV 出线，另一回 35kV 电源

架空引自蚕石 110/35kV 变电站 35kV 出线。由地面 35kV 变电站

以双回路 10kV 电压供井下用电。井下+574 水平大巷建有一座中

央变电所。

(4)提升运输系统：

副斜井安装 2JK-3×1.8E 型双滚筒绞车，提升方式为串车提

升，担负矿井矸石、材料、设备等物料提升任务。副斜井安设

RJKY45-30/1800(A)型大坡度可摘挂式抱索器架空乘人装置，担

负矿井人员升降。主斜井安装 DTL120/55/2×500 型带式输送机

机一部，长度 720m，担负矿井原煤提升。井下辅助运输为电机

车和绞车。

(5)主排水系统：

矿井在副斜井井底车场南侧设主排水泵房。中央水泵房安装

3 台 MD280-43×8 型耐磨离心式水泵，一台运行、一台备用、一

台检修。井下中央水仓有主、副水仓各一个。其中主水仓容积

5

1500 m3

,副水仓容积 1450 m3。矿井现最大涌水量为 84m3

/d,正常

涌水量为 72m3

/d。

(6)安全避险六大系统情况：

两个避难硐室(+574水平大巷避难硐室和一采区避难硐室)

均已建设完成，一个设在+574 轨道大巷，另一个设在一采区轨

道上山轨胶联巷处。矿井配有 KJ70X 煤矿安全监控系统、KJ128

型人员定位系统、 DDK-6 综合业务有线调度系统、KT105(A)

型无线通讯系统和 KTK113 型井下数字语音广播系统。供水施救

系统和压风自救系统均在所有避灾路线配设有管路，安设了三通

和阀门。工作面配有 ZYJ 型矿用压风自救装置和 KGS—2 型矿用

供水装置。安全避险“六大系统”运行正常。

(二) 矿井证照

采矿许可证证号： C1400002009111220045314，有效期 2018

年 8 月 13 日至 2020 年 8 月 13 日;安全生产许可证证号：(晋)

MK 安许证字[2016]GW027Y1B1，有效期 2016 年 5 月 5 日至 2019

年5月4日；营业执照统一社会信用代码：91140000110695587U，

有效期 2006 年 7 月 18 日至 2036 年 7 月 14 日。

(三) 事故地点相关情况

事故发生在 15207 综采工作面 113#支架至 115#支架煤壁侧

陷落柱处。15207 综采工作面位于矿井二采区西北部，采用综采

放顶煤工艺，为刀把工作面，顺槽长 887m,可采长度 515m，剩余

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开采长度 126.7m，进回风顺槽沿煤层底板布置。2018 年 7 月 20

日 15207 综采工作面完成刀把以里工作面推进，刀把外工作面于

8 月 18 日开始生产，截止 12 月 17 日刀把外工作面累计推进

143.3m。

15207 综采工作面回风顺槽推进至里程 346m 时揭露陷落柱

(X-104)，截止12月17日该陷落柱工作面方向揭露最宽为22.1m，

顺槽方向揭露长度为 33.9m，发生事故时工作面方向陷落柱揭露

长度 13.5m。此陷落柱填充物由砂岩、泥岩、砂质泥岩、煤、桃

花岩组成。

15207综采工作面共布置124组支架，其中中间架118架，型

号为ZF5400/19/30型；过渡架6架，型号为ZFG6000/19/32型支架，

呈单列式布置覆盖全长工作面管理顶板。15207综采工作面采煤

机型号MG300/700WD型，前后刮板输送机型号SGZ764/630型，两

端头支护采用DZ-2.8型单体液压支柱和4.4m长π型梁支护顶板。

二、 事故发生前安全管理及政府监管情况

(一) 事故单位安全管理情况

山西平定汇能煤业有限公司每月“逢 5”开展井下安全大检

查，其中每月 25 日为总经理组织的隐患排查治理活动，各副总

经理、各生产职能部室正副职参加；检查中发现的问题由安质部

负责督促落实。

(二) 地方人民政府及安全监管部门履职情况

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按照监管权限划分，汇能公司属于平定县监管，平定县煤炭

行业管理由平定县煤炭工业局负责。2018 年 1 月至 12 月平定县

煤炭工业局对该矿检查 6 次，查出各类问题 53 条，已全部整改

完毕。包矿五人小组对该矿检查 94 次，查出各类问题 216 条，

已全部整改完毕。

汇能公司属平定县煤炭工业局第一煤矿监管五人小组监管。

第一煤矿监管五人小组主要负责采掘机运通等方面的安全检查

工作。成员有朱志容(组长、负责采煤专业)、葛兵义(负责掘

进专业)、朱玉明(负责机电运输专业)、李德雍(负责通风专业)、

穆润吉(负责防治水专业)。

平定县煤炭工业局派驻在汇能煤业有限公司的驻矿安监员

有三名，分别是孙杨(组长)、冯泽洲、赵国强，分三个班跟班

入井，履行驻矿安全监管职责并完成上级交办的其它事项。

三、 发生经过及应急处置情况

(一) 事故发生经过

12 月 17 日四点班入井人数共 92 人。其中带班领导是安全

副总经理王金平，综采队 20 人，准备队 13 人，掘进队 29 人，

机运队 12 人，通风队 10 人，安质部 4 人，信息中心 2 人，驻矿

安监员 1 人，班后自行出井 90 人。

12月 17日 14时 40 分左右综采队四点班跟班队长王永洞(综

采队副队长)组织综采队当班人员召开班前会。参会人员共 21

8

人，其中跟班队长 1 人，班长 1 人，副班长 1 人，支架工 5 人，

端头工 3 人，机组工 2 人，清煤工 2 人，刮板输送机司机 3 人，

电工 1 人，皮带工 1 人，另有 1 人为送饭工。班前会上王永洞强

调了安全注意事项，要求打炮眼作业时班长必须现场监督。班长

闫小平分配了具体工作，安排支架工张克慰、采煤机司机郭海峰

为一组，支架工郝开明、端头工李素强为一组，在处理陷落柱时

分两组打炮眼。

15 时 40 分左右，王永洞与闫小平到达 15207 综采工作面，

对工作面安全情况进行巡查，未发现明显安全隐患。16 时工人

陆续到达了工作面，16 时 10 分安全确认完毕，16 时 20 分左右

当班开始作业。21 时左右割煤一刀半，割煤任务完成，机组停

在约 60#支架处，全部支架护帮板均打开，前溜闭锁，准备在陷

落柱处打眼。张克慰、郭海峰一组(张克慰负责打眼、郭海峰负

责协助打眼、观察周围环境)，郝开明、李素强一组，共两个小

组在工作面煤壁打眼作业，班长闫小平负责监督。打眼工作的具

体安排是：张克慰、郭海峰从 113#支架处开始往机尾方向打眼，

郝开明、李素强从 121#支架处开始往机头方向打眼。开始作业

前，班长闫小平对打眼地段进行顶板检查和敲帮问顶，经检查后

未发现煤壁和顶板有安全隐患，然后安排四人打眼。张克慰、郭

海峰先把 114#支架护帮板收起，在此处打了上眼，紧接着在煤

壁中部打第二个眼。21 时 20 分左右，闫小平与郝开明、李素强

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一组在 118#支架处检修完钻机后，闫小平去机尾开启风管阀门

开始试钻，突然听到张克慰大声呼救。闫小平等人跑到 114#支

架处，发现 113#支架至 115#支架间的煤壁侧片邦，郭海峰胸部

以下被矸石压住，张克慰被矸石砸伤并压住腿部。郭海峰当场昏

迷，张克慰双腿受伤。

(二)事故应急处置情况

1.应急预案启动情况

听到呼救的闫小平用工作面语音喇叭呼叫当班工作人员参

加抢救。闫小平组织工人将郭海峰、张克慰救出。王永洞于 21

时 30 分向矿调度室电话汇报了事故情况，现场人员制作简易担

架将郭海峰、张克慰护送上井。22 时 8 分，值班调度员王建周

给平定县人民医院打电话叫了救护车。22 时 19 分，郭海峰升井，

被紧急送往平定县人民医院，22 时 35 分左右在东锁簧村附近遇

到医院救护车，经医护人员现场诊断确认死亡。23 时 4 分，张

克慰升井，被送往平定县人民医院进行救治。

2.事故报告情况

2018 年 12 月 17 日 22 时 16 分，山西平定汇能煤业有限公

司值班调度员王建周向平定县煤炭工业局电话汇报事故情况。平

定县煤炭工业局指示山西平定汇能煤业有限公司启动应急预案，

全力抢救受伤人员并及时汇报救治进展情况。22 时 50 分山西平

定汇能煤业有限公司调度值班员王建周向平定县煤炭工业局电

10

话汇报，称郭海峰经平定县人民医院 120 急救车医务人员诊断死

亡。平定县煤炭工业局调度值班员 23 时 50 分向山西煤矿安全监

察局阳泉监察分局电话汇报事故情况。

四、 事故现场勘察及技术分析

(一) 事故现场勘察

2018年12月19日，按照事故调查组的安排，事故调查技术组

会同矿方现场作业人员及记录人员入井对15207综采工作面事故

现场进行了勘察。勘察情况如下：

1.勘察路线

副斜井→+574水平轨道大巷→二采区辅助轨道巷→15207综

采工作面回风顺槽→15207综采工作面→事故现场→原路返回

2.勘察情况

15207综采工作面采高2.6m，布置有124组支架，其中113#

支架至121#支架为现揭露的陷落柱段，长度13.5m。片帮段在113#

支架至115#支架之间，片帮长度4.8m、高度1.6m、厚度0.6m。片

帮煤壁距刮板输送机上齿轨边2.4m，距刮板输送机的煤壁侧边缘

1.7m。电缆槽高度0.7m，114#支架对应煤壁中部和上侧有排距为

0.8m的两个炮眼。15207综采工作面支架前梁全部伸出，并有效

接顶；除114#支架护帮板未及时支护到位外，其余支架护帮板全

部支护到位。护帮板规格为1.5m×0.6m。113#支架至115#支架的

护帮板处煤壁岩体为硕岩，与护帮板下方岩体分离，护帮板下方

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煤壁呈光滑面。煤壁岩体片帮后形成三块大石和碎石，石块大体

规格石块1：1.52m×0.93m×0.55m，石块2：1.07m×0.43m×0.5m，

石块3：0.58m×0.4m×0.3m。YT-28型钻机被压在114#架处石块下，

钻杆被埋入冒落的矸石中。15207综采工作面进回风端头各布置1

部通讯电话，回风侧电话距工作面煤壁13m，进风侧电话布置在

刮板输送机机头。15207综采工作面每隔3架安装一盏矿用照明灯，

113#架有支架照明灯。

(二) 事故技术分析

1.根据证人证言、人员定位系统记录及调度台帐记录汇报时

间推断，确定本次事故发生时间为2018年12月17日21时20分。

2.据调查现场相关人员结合现场勘查确定事故发生地点为

15207 综采工作面 113#支架至 115#支架煤壁侧陷落柱处。

3.据调查现场相关人员，调取人员定位系统记录认定该起事

故造成1人死亡，1人受伤。

4.本次事故原因分析：(1)陷落柱在形成过程中受力挤压，

形成一个岩体滑裂面，现场作业人员在陷落柱和煤体结合处打眼，

打眼产生震动，诱发岩体滑面松裂；同时114#支架护帮板收起，

未及时支护煤壁，且在打眼处未设置临时戗帮柱支护煤壁。(2)

根据垮落岩层的长度、高度、厚度分析,在使用风动凿岩机第一

次打眼前,对其进行敲帮问顶难以判断是否有空帮现象，但风动

凿岩机打眼时震动较大，存在诱发片邦风险。

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(三)事故类型

经事故调查组分析认定，本起事故为顶板事故。

五、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成 1 人死亡，1 人重伤，造成直接经济损失

人民币壹佰叁拾捌万零玖佰元整(¥ 1，380，900 元)。

六、 事故原因和性质

(一) 事故原因

1.直接原因

综采工作面遇到陷落柱后，岩体存在隐蔽滑面，现场作业人

员在未采取有效措施的情况下冒险作业，打钻诱发滑面松裂，拔

钻过程中岩体突然垮落，是造成事故的直接原因。

2.间接原因

(1)现场管理不力，安全监护不到位。冒险作业未得到有

效制止，是事故发生的主要原因。

(2)技术管理工作不到位。15207综采作业规程和过陷落柱

安全技术措施对过陷落柱期间打钻措施不具体，针对性不强，是

事故发生的重要原因。

(3)汇能公司安全生产责任制未落到实处。安全管理薄弱，

安全生产制度落实不力，是事故发生的又一重要原因。

(4)安全教育培训不到位。规程措施贯彻不力，现场作业

人员业务素质不高，安全意识淡薄，思想麻痹，存在侥幸心理，

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是造成事故的又一重要原因。

(二)事故性质

经调查认定，本次事故是一起责任事故。

七、 责任划分与处理建议

针对这起事故，事故调查组建议党纪处分 1 人，政纪处分 8

人，行政罚款 5 人，事故单位罚款人民币 40 万元。

八、 防范措施和整改建议

(一)汇能公司要认真汲取本起事故教训，强化煤矿生产技

术管理。采掘工作面必须结合实际编制作业规程，在过地质构造

带、破碎带、应力集中区时必须有针对性安全技术措施，并在施

工过程中严格按照规程措施进行施工。

(二)汇能公司要加大安全投入，配齐安全生产管理人员，

切实加强现场安全管理。安全管理人员要认真履行职责，做好作

业现场的隐患排查工作，杜绝违章指挥、违章作业行为。

(三)汇能公司要加强职工安全培训工作，依照规定对井

下作业人员进行安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训

或者教育和培训不合格的人员不得下井作业。特种作业人员必须

经培训合格后，持证上岗，杜绝顶替上岗、人证不符现象。

(四)平定县人民政府及其煤炭行业监管部门要深刻汲取

本次事故教训，加大煤矿安全监管工作力度，加强对驻矿安检员

及五人包矿巡查组的管理，切实发挥驻矿安监员及五人包矿巡查

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组的监管作用；督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，认真

开展隐患排查治理活动，严防类似事故再次发生。