山西泽州天泰西陈庄煤业有限公司 “11.15”一般运输事故调查报告，刘天祥

山西泽州天泰西陈庄煤业有限公司“11·15”一般运输事故调查报告

2016 年 11 月 15 日凌晨 2 时 50 分左右，山西泽州天泰西陈

庄煤业有限公司(以下简称西陈庄煤业) 3202 综放工作面在撤

架过程中发生一起运输事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损

失约 113.3576 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、

《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，

11 月 15 日，由山西煤矿安全监察局晋城监察分局(以下简称晋

城煤监分局)牵头，组织泽州县人民政府、监察局、公安局、

总工会、煤炭工业局等相关单位，并依法邀请泽州县人民检察

院派员参加，组成事故联合调查组，对这起事故展开调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定、应急评估及

综合分析，查清了事故应急处置情况、事故发生的经过和原因，

认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如

下：

一、事故单位概况

(一)山西泽州天泰能源有限公司概况

山西泽州天泰能源有限公司(以下简称天泰公司)成立于

2009 年 7 月，为地方国有独资企业。公司营业执照由泽州县工

2

商和质量监督管理局颁发，统一社会信用代码：

91140525692214594T，营业期限为：2009 年 07 月 16 日至 2023

年 05 月 31 日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，

编号为：(晋)MK 安许证字〔2015〕DQ018Y1，有效期为：2015

年 2 月 3 日至 2018 年 2 月 2 日。

天泰公司注册资本 2 亿元。该公司现有总资产 48 亿元，净

资产 10 亿元，在职员工总数 5000 余人，下设子公司 7 家，其

中煤炭企业 5 家，生产矿井有锦辰煤业、坤达煤业、西陈庄煤

业、和瑞煤业 4 座，建设矿井有岳南煤业 1 座。

根据安全生产管理需要，公司设立安监科、总工办、地测

防治水科、生产科、机电运输科、调度室、企业经营管理科、

规划建设科、多种经营科、供应销售科、人力资源科、财务审

计科、办公室和党群办公室，共 14 科室。

(二)西陈庄煤业基本情况

1.矿井概况

西陈庄煤业原名晋城市晋宏实业有限公司西陈庄煤矿，始

建于 1996 年 6 月，于 1998 年 8 月投产，投产后生产能力为 15

万吨/年，2004 年通过技改，产能提升为 30 万吨/年。西陈庄煤

业属于兼并重组矿井，于 2009 年由晋城市晋宏实业有限公司西

陈庄煤矿和泽州县下村镇兴天煤矿整合而成，整合后核定生产

能力为 45 万吨/年。

西陈庄煤业股份构成，山西泽州天泰能源有限公司占 51%；

晋城市晋宏实业有限公司占 9.8%；车陆军个人占 39.2%；设有

3

股东会、董事会、经理层进行管理。

西陈庄煤业位于泽州县下村镇下寺头村东南，距晋城市区

约 25Km，隶属于天泰公司，公司注册资本 16375 万元，在册员

工总数 615 人，井田面积 2.9259Km2

，批准开采 3#煤层，属高瓦

斯矿井，现开采 3 号煤层，经鉴定无爆炸性，属不易自燃煤层。

矿井采用斜立井综合开拓方式，中央并列式通风方式，机械抽

出式通风方法；现保有地质储量 1280.2 万吨，可采储量 590 万

吨，矿井核定生产能力 45 万吨/年，公司属生产矿井，“三证一

照”齐全合法有效。

2.持证情况

西陈庄煤业为证照齐全合法生产矿井，其中采矿许可证由

山西省国土资源厅颁发，证号为“C1400002009111220043337”，

有效期自 2012 年 10 月 30 日至 2025 年 10 月 30 日；安全生产

许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“(晋)MK 安许证字

〔2015〕D001Y5B1”，有效期自 2015 年 11 月 17 日至 2018 年 11

月 16 日；工商营业执照由山西省工商行政管理局颁发，统一社

会信用代码“91140000558704226E”，营业期限为 2010 年 07 月

02 日至 2025 年 10 月 30 日。

3.安全管理机构设置情况

西陈庄煤业领导层配备有董事长(兼书记)、总经理(矿长)、

总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、通风区队

长、地测防治水助理、采掘副总工、安全副总工、机电副总工

等 11 名 A 类安全管理人员；管理层设有调度室、机电科、安全

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科、通风科、生技科、地测科、质标办、职卫科、救护队等 9

个职能部室；生产系统设有一个采掘队、一个机运队。

有B类安全生产管理人员 30 人，特殊工种 159 人，均取得

了资格证书。

4.各系统基本情况

(1)开拓开采系统

西陈庄煤业采用混合开拓方式，井田有 3 个井筒，分别为

主斜井、副立井、回风立井。主斜井安装有大倾角胶带输送机，

担负矿井的原煤提升任务，兼做矿井的进风井及安全出口；副

斜井安装有轨道，担负矿井的辅助提升任务，兼做矿井的安全

出口及进风井；行人斜井为专门的人员行走安全出口及进风井；

回风立井井筒内安装有梯子间，为矿井的回风井和安全出口。

矿井现开采 3 号煤层，目前井下布置一个 3202 回采工作面

和 3401 运输巷掘进工作面和 3401 回风巷掘进工作面两个掘进

工作面。现开采的 3202 回采工作面采用综采放顶煤采煤法，工

作面采用 ZF2600/18/26 型放顶煤液压支架支护，采煤机选用

MG160/380-WD 无链电牵引采煤机，工作面采用“U”型通风方式，

工作面采高 2.6m，工作面长度 85m，采放比 1:1.3。

(2)通风系统

西陈庄煤业属高瓦斯矿井，采用中央并列式通风方式，机

械抽出式通风方法。回风立井风道口安装 2 台 BDK54-6-№18 型

轴流式对旋通风机，电机功率 2×110kW。主通风机 1 台工作，1

台备用。矿井总进风量为 3667m3

/min ，其中主斜井进风

5

2146m3

/min，副立井进风 1521m3

/min，回风立井总回风量为

3872m3

/min，矿井外部漏风率为 3.78%。

(3)提升运输系统

主斜井安设有大倾角 DTC80/15/25 型胶带输送机提升煤炭，

采用 JK-2/30E 单绳缠绕式单滚筒矿井提升机提放材料，轨道采

用 24kg/m 钢轨安装有跑车防护装置系统；副立井安装有

2JTP-1.6 型双滚筒提升绞车单层罐笼提放人员，并设有梯子间；

井下主要运输大巷采用 STJ-1000(电机功率 75×2)型胶带输

送机运输煤炭；回采工作面运输顺槽采用 STJ-800 胶带输送机，

工作面采用 SBG630/75 型和 SGZ630/180 型中双链刮板输送机向

外运输煤炭；掘进工作面采用 30 型刮板机和 STJ-800 型胶带输

送机运输煤炭；辅助材料运输系统采用 11.4KW 调度绞车配合

0.75t 矿车单轨运输，轨道采用 24kg/m 钢轨。

(4)排水系统

根据批复的矿井水文地质类型划分报告，西陈庄煤业水文

地质条件类型为中等。矿井预计正常涌水量 600m3

/d，最大涌水

量 900 m3

/d，主斜井井底车场附近建有一个容量 400m3

的主水仓

和一个容量 250m3

的副水仓，安装有 3 台 D85—67×7(185kw)

离心水泵(一台工作，一台备用，一台检修)，并安设有两趟∮

108mm 排水管路沿管子道通过主斜井敷设至井上。

(5)压风系统

地面空压机房安装两台 DH—100A/W 型螺杆空气压缩机，

一主一备。压风管路经主斜井下井，敷设至回采工作面进、回

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风顺槽，掘进工作面及其它各用风地点。

(6)供电系统

西陈庄煤业供电采用双回路供电，一回引至下村变电站 575

线路，一回引至丹凤变电站 870 线路，一用一备，两回路电等

压等级均为 10KV，另外公司还备有一台 1680KVA 和一台 1140KVA

的柴油发电机组，可以担负全矿井安全用电负荷，以备网路电

源故障时急用。

(7)六大系统

西陈庄煤业按规定建设有监测监控系统、人员定位系统、

紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统

等井下安全避险“六大系统”。

(三)事故地点情况

1.3202 综放工作面基本情况

本次事故发生在 3202 综放工作面，该工作面位于矿井 3#

煤层井田西南部的二盘区运输巷内，二盘区运输巷以西，距西

运输巷 60 米，工作面西部为 3210 采空区，东部为 3205 采空区，

北部为西运输大巷和西回风大巷，南部为 3204 采空区。

3202 综放工作面顺槽设计长度 300 米，工作面长度 85 米，

共布置 ZF2600/18/26 放顶煤液压支架 67 架，工作面现已推进

至停采线(剩余 20 米保安煤柱)，撤架通道已备好，采用锚网

支护。

2016 年 11 月 8 日工作面推进至停采线，11 月 9 日至 11 月

12 日开始回撤前后刮板输送机等设备，并对部分底鼓变形的轨

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道进行维修，11 月 14 日 8 点班，将 64#、65#两支架经过调向

从工作面支架中抽出，安装好两架掩护架(63#、67#)，11 月

14 日 4 点班将 64#、65#两架从工作面拖运至二盘区运输斜巷，

11 月 15 日 0 点班(事故发生班)，当 66#支架拖运至工作面切

眼与运输顺槽交叉处调向时造成事故发生。

2.工作面撤架方法

工作面支架回撤时，先在工作面对支架进行调向至和撤架通

道平行的方向，然后采用回柱绞车通过导向轮拖运至切眼和运

输顺槽交叉处，然后再经过调向将支架调至和顺槽平行的方向，

再采用回柱绞车通过导向轮拖运至起架台(专门用于解体支架)，

然后通过对支架解体后分别装到专用平板车上捆绑牢固，再通

过顺槽口安装的调度绞车运出顺槽。

二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况

(一)事故单位、主体企业安全管理情况

1.西陈庄煤业

(1)矿领导带班下井情况

西陈庄煤业制定了矿领导下井带班制度。经查，2016 年 11

月 15 日零点班带班矿领导是安全副矿长刘天祥。刘天祥于 14

日 21 时 48 分左右入井，下井后经行人大巷、东运输大巷，对

3401 运输巷掘进工作面、3401 回风巷掘进工作面等地点进行了

巡查。事故发生时，刘天祥正在 3401 运输巷掘进工作面巡查，

从 3401 运输巷掘进工作面巡查出来后，在东运输大巷口遇到当

班班组长和几名职工护送被伤员，简要向当班班组长了解伤情

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后，立即命令当班班组长迅速将伤员护送升井。

(2)煤矿隐患排查情况

西陈庄煤业安全科根据矿安全管理制度，组织全矿各专业

职能部门，每周对矿井进行一次安全隐患大排查。2016 年 10 月

1 日至 11 月 14 日，共进行了 6 次安全隐患大排查，检查出各类

隐患 61 条，对查出的问题以“五定表”形式进行了整改落实。

以上检查次数均符合有关规定。

2.天泰公司

经调查，天泰公司对西陈庄煤业实行领导包矿、安全监管

部室督查检查制度，由安监部、生产部对其进行安全监管和检

查，每月按照公司制定的检查计划对其进行了安全检查。2016

年 10 月 1 日至 11 月 14 日期间，天泰公司于 10 月 12 日、10

月 19 日、10 月 27 日和 11 月 9 日对其进行了 4 次安全检查，无

重大隐患。

天泰公司根据有关规定，向煤矿派驻安监员，驻矿安监员

对所驻煤矿各环节进行监督检查，每月入井不少于 18 次。天泰

公司驻矿安监员是段同奎 2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日分别

入井检查 27 次。以上检查次数均符合有关规定。

(二)地方人民政府及安全监管部门履职情况

泽州县煤炭工业局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管

职责，按照晋城市人民政府《关于认真落实煤矿安全监管责任

建立健全煤矿安全包保责任工作体系的通知》(晋市政办

[2009]136 号)文件，泽州县成立有五人包保责任小组具体履行

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政府安全监管检查职责，日常管理和考核工作由县煤炭工业局

负责。

泽州县煤炭工业局依法履行对辖区内煤矿企业的安全监管

职责。根据有关规定和制度，2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日期

间，泽州县煤炭工业局于 10 月 4 日和 10 月 21 日对西陈庄煤业

进行了 2 次执法检查。

2016 年 10 月 1 日至 11 月 14 日，五人包保小组根据有关规

定和制度，分别于 10 月 4 日、10 日、19 日、27 日、11 月 3 日、

9 日共进行 6 次安全检查，对所查问题均按照“五落实”整改完

毕，无重大隐患。

三、事故发生经过及抢救情况

2016 年 11 月 8 日，西陈庄煤业 3202 工作面已推进至停采

线，随即停止生产，当日煤矿安排采掘队将 3202 工作面煤溜撤

往 3401 工作面附近。

11 月 14 日晚 10 时许，采掘队队长赵甲会在采掘队办公室

给 11 月 15 日零点班的下井人员召开班前会，对 3202 回采工作

面撤架工作进行了安排。由当班班长张海庆负责 3202 工作面口

至东运输巷的运输工作，安排副班长孟志云到东运输巷安装备

用的液压支架，安排采掘队副队长张福庆负责在 3202 工作面拆

卸液压支架。张海庆安排了五名工人跟随张福庆干活，并对张

福庆说 3202 工作面两架支护架 66#、67#中间空隙较大，担心不

安全，让他们把 63#支架先撤出来，放入 66#、67#架中间，然

后把 66#支架运走，安排完人员后就各自到自己的工作区域开始

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工作。

张福庆带领五名工人到达 3202 工作面后，张福庆安排吉海

兵、赵会朝、路小伟到工作面里面撤架、搞支护，他和徐天平、

赵育强在 3202 运输顺槽运支架和拆解支架。吉海兵、赵会朝、

路小伟他们三个人带上液压枪、撬棍等工具就来到 3202 工作面

开始工作。他们先将工作面南面的 63#支架撤了下来，放在了

66#、67#两架支护架中间，然后他们将连接滑板(俗称簸箕)

插入 66#支架下面，用铁链将支架与滑板固定好，然后将绞车钢

丝绳的绳头与支架上的连接器连接好，吉海兵给负责开绞车的

张福庆发了启动绞车信号，张福庆收到信号后就启动绞车开始

沿撤架通道拉支架。在将 66#支架拖到了距离 3202 运输顺槽北

面煤帮约两米处的地方，张福庆将绞车停下，吉海兵他们就把

固定支架的铁链、马蹄环等工具卸下来，返回工作面做支护工

作。张福庆看见 66#支架前面堆起的煤比较多，就让赵育强去拿

铁锹清理一下支架下面的煤。赵育强走后，张福庆和徐天平相

跟着往运输顺槽东边走，准备将绞车绳挂到运输顺槽最东端二

盘区运输巷煤帮上的导向滑轮上，走到顺槽中间时，徐天平跟

张福庆说在这个位置上边的支护横梁上挂个滑轮拖支架会阻力

小，张福庆当时也同意了。随后他们将撤架通道北面顶端 3202

运输顺槽煤帮上的导向滑轮取下来返回运输顺槽中间位置，将

导向滑轮挂在了上方的支护横梁上，同时将绞车绳挂到这个导

向滑轮上，这时赵育强拿着铁锹过来了，张福庆让赵育强去清

理支架下面的煤，他到支架跟前查看了一下支架周围环境。等

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赵育强把煤清理完后，张福庆让徐天平和赵育强去把绞车钢丝

绳绳头拖过来，然后他回到绞车位置，这时徐天平喊绞车绳不

够长，张福庆就开动绞车放绳，徐天平和赵育强将绞车绳拖至

液压支架跟前后，张福庆将绞车暂停，徐天平拿出铁链，用 2

个 C 型开口环分别勾住支架底座的卡槽，另一端与铁链连接，

这两根铁链穿过连接滑板上面的两个孔后用马蹄环固定在一起，

随后徐天平再用一个 C 型开口环一端挂在马蹄环的螺栓上，另

一端挂在绞车的钢丝绳上，徐天平挂好后，赵育强走就到了 3202

运输顺槽与回风巷交叉口东南角处的一部绞车的后面，徐天平

来到位于运输顺槽东面顶端二盘区运输巷煤帮的电铃处打了两

声电铃，给开绞车的张福庆发了启动绞车信号，随后他到 3202

运输顺槽与二盘区运输巷交叉口东北拐角处站着，张福庆听到

电铃声后开始启动绞车，大约过了 2 分钟、也就是 15 日凌晨 2

时 50 分许，张福庆听到 66#支架后尾梁处有响动，看见钢丝绳

咬绳，随即又听到响了一声，这时用于连接支架与绞车绳头的

开口 C 形环被拉断，绞车绳头飞出正好打在刚探出大半个身子

来察看 66#支架运输情况的徐天平的胸部，徐天平受伤，头朝南、

脚朝北、蜷着身子左侧身倒在地上。

事故发生后，安全员赵胜利在井下用电话向西陈庄煤业调

度室调度员崔鹏飞进行了汇报，称 3202 工作面工人徐天平受伤。

后带班长张海庆组织工人护送出井，随后向值班领导总工程师

杨国中电话作了汇报。徐天平被送往晋煤集团总医院进行抢救，

经抢救无效于 11 月 15 日凌晨 5 时 04 分死亡。

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四、事故上报及应急处置评估情况

(一)事故上报过程

11 月 15 日 2 时 50 分左右，西陈庄煤业调度室调度员崔

鹏飞接到安全员赵胜利电话汇报 3202 工作面工人徐天平受伤，

带班长张海庆正组织工人护送出井；随后向值班领导总工程师

杨国中电话作了汇报。3 时 25 分，杨国中向矿长司坤善作了汇

报，司坤善回复立即启动预案，上报事故。4 时 55 分开始，西

陈庄煤业用传真分别向天泰公司、泽州县煤炭工业局、晋城市

煤炭煤层气工业局上报井下发生一人受伤事故。5 时 04 分，司

坤善向后勤矿长郭旭建询问伤者情况，郭旭汇报称徐天平抢救

无效死亡。5 时 17 分开始，西陈庄煤业用传真分别向天泰公司、

泽州县煤炭工业局、晋城市煤炭煤层气工业局汇报井下发生一

人死亡事故。

11 月 15 日 4 时 55 分，天泰公司接到西陈庄煤业发来的第

一份传真，称发生一起 1 人受伤事故，已送往晋煤集团医院抢

救；并于 5 时 07 分电话向泽州县煤炭工业局上报了事故情况；

5 时 17 分，天泰公司收到西陈庄煤业发来的第二份传真，称伤

者抢救无效于 5 时左右死亡；并于 5 时 23 分电话向泽州县煤炭

工业局上报了伤者已死亡；7 时 30 分开始，天泰公司用传真分

别向泽州县煤炭工业局、泽州县人民政府应急值班室、晋城市

煤炭煤层气工业局、晋城煤监分局等进行了报告。

(二)应急处置评估情况

1. 西陈庄煤业应急处置责任落实情况

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事故发生后，按照应急处置方案第一时间积极抢救伤者，值

班领导总工程师杨国中电话通知救援指挥部成员迅速赶到了矿调

度指挥中心，启动预案后，根据总指挥(矿长)司坤善的命令分

工协作，进行人员救援、事故的上报、停产、撤人、善后处置相

关工作。

徐天平受伤后，副队长张福庆迅速组织现场工人对其采取

了救治措施，并制作简易担架，同时由安全员赵胜利立即将现

场情况向矿调度室进行汇报，并通知了带班矿长刘天祥和当班

带班长张海庆，迅速安排人员抬送伤员升井；同时，后勤矿长

郭旭建通知了救护车对伤者进行全面救护。

2. 天泰公司应急处置责任落实情况

接到事故信息后，天泰公司立即启动应急机制，值班副总李

军敦到调度室协调指挥，按照董事长孔庆祥、总经理冯守纪的指

令，及时通知安全副总冯文会、煤矿安监科科长桑海林等相关人

员随同他们赶赴事故企业协助做好抢险救援工作。到达后，配合

泽州县政府、县煤炭工业局了解事故情况，并参加了县政府组织

的现场紧急会议。

3. 泽州县人民政府应急处置责任落实情况

泽州县煤炭工业局分别于 5 时 07 分、5 时 08 分接到天泰公

司电话和西陈庄煤业传真，报告西陈庄煤业井下发生一起 1 人

受伤事故，已送往晋煤集团医院急救；值班人员立即上报了分

管领导尹晋海，在核实情况的过程中，信息调度中心分别于 5

时 23 分、5 时 25 分又接到天泰公司电话、西陈庄煤业传真，报

告伤者抢救无效于 5 时左右死亡。

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泽州县煤炭工业局于 5 时 24 分-50 分电话向泽州县委办、

泽州县政府办、晋城市安监局、晋城市煤炭煤层气工业局、晋

城煤监分局上报了事故情况；随后向有关部门传真续报了事故

情况。

泽州县煤炭工业局分管领导尹晋海接到县局信息调度中心

电话后，立即进行了核实，并向局长原吉雷进行了汇报，原吉

雷局长要求通知有关人员赶赴现场，并向分管副县长马占进行

了汇报。

5 时 50 分左右，在副县长马占的带领下，县煤炭工业局、

天泰公司相关人员先后赶赴西陈庄煤业，了解事故情况，并组

织召开了由县煤炭工业局、天泰公司、西陈庄煤业相关人员参

加的紧急会议，会议传达了县委、县政府领导指示，听取了西

陈庄煤业事故经过介绍，简单分析了事故原因，并就当前工作

进行了简要安排。

4.应急处置评估结论

(1)事故发生后，西陈庄煤业迅速启动了预案，主要领导赶

赴现场组织指挥抢救，并对伤者进行了积极救助，同时为避免事

态扩大，采取相关措施保护现场，停产整顿，稳定职工情绪。

(2)接到事故报告后，天泰公司按规定向有关部门上报了事

故情况，并赶赴事故现场了解事故情况，安排善后事宜。

(3)县政府及时向晋城市政府上报了事故情况，副县长马占

带领县煤炭部门相关人员第一时间赶赴现场，组织召开紧急会议，

安排部署相关工作。

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(4)根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规

定，本次事故西陈庄煤业存在迟报行为。

五、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查

2016 年 11 月 16 日上午 9 时 30 分，技术鉴定组和专家组对

西陈庄煤业“11•15”一般运输事故现场进行了勘察。

1.勘查路线

勘察路线为：副立井→井底车场→西南行人巷→东行人巷

→主斜井底→西运输大巷→二盘区运输斜巷→二盘区运输巷→

3202 运输顺槽(事故发生地点)→3202 工作面切眼。

2.现场勘查情况

二盘区运输斜巷口放置了拆解后装车的 65#、64#液压支架。

二盘区运输巷宽 3.25 米、高 2.2 米、矩形断面、工字钢棚支护，

与 3202 运输顺槽交叉处安装有一部 JD-11.4 绞车，担负设备从

3202 运输顺槽往二盘区运输巷的辅运任务。该绞车基础牢固，

绞车钢丝绳缠绕整齐，外观良好。据现场人员指认，发生事故

时，赵育强距离死者徐天平倒地位置 2.5 米。

3202 运输顺槽宽 3.45 米、高 2.2 米、矩形断面、锚网支护

配合工字钢棚补强，正对二盘区运输巷处由地锚固定了一个导

向滑轮，导向滑轮外观良好，无明显变形，固定导向滑轮的锚

杆、锚链、马蹄环外观良好，无拉伤痕迹，穿过导向滑轮的钢

丝绳绳头经查符合规定，钢丝绳头亦无断丝断股，外观良好。

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固定导向滑轮处上方安装有工作面回柱绞车的开、停车信号装

置，即为死者(信号工)所操作的信号装置。据现场工人指认，

距离该导向滑轮固定点前方 3.25 米处(朝工作面方向)即为死

者发生事故地点，距离死者位置 5.85 米处(朝工作面方向)顶

板棚梁上固定有一个导向滑轮，固定导向滑轮的锚链、马蹄目

测完好，顶梁上拴有带开口链环的锚链一条，顶梁变形严重，

导向滑轮上挂有钢丝绳。工作面切眼口拐弯处停放有 66#液压支

架，该支架右侧紧靠在切眼煤壁侧支护用的棚腿上，支架底座

压在自制支架连接滑板上。支架与撤架通道夹角大约 30 多度，

支架左前角距离巷道左帮 0.85 米，距离后方慢速绞车 5.2 米，

1 号支架底座前部距离慢速绞车 3 米。

回柱绞车绳绕过 5.85 米处导向滑轮后反向连接到液压支架

滑板上，通过锚链配合开口链环与支架进行连接，开口链环从

上往下扣在另一侧绕出的锚链上。据现场人员指认，66#液压支

架运输受阻时，开口链环负荷加大被拉断，造成钢丝绳绳头飞

出,击中死者胸部。工作面切眼 1#液压支架旁边安装有一部

JHMB-10 型慢速绞车(回柱绞车)，慢速绞车由压戗柱固定稳固，

绞车滚筒内有一处钢丝绳挤压变形较大，但无断丝断股，符合

完好标准，两侧过道均能行人，该慢速绞车即为发生事故时承

担荷载的绞车。1#液压支架右前立柱上有明显的被 66#液压支架

尾部刮擦的痕迹。工作面撤架通道内放置有从工作位置已调向

拖出的 62#液压支架，工作面支护完好。该通道宽 2.4 米、高

17

2.6 米。

(二)事故技术原因分析

结合《山西泽州天泰西陈庄煤业有限公司“11.15”一般其

它类事故专家鉴定报告》，分析如下：

1.现场人员在拖拉支架过程未进入安全区域

根据西陈庄煤业 2016 年 11 月 3 日审批的《3202 综放工作

面设备回撤及 3401 综放工作面设备安装安全技术措施》中的相

关规定，“绞车提运及支架调向时，钢丝绳运行空间内严禁有人”。

事故前，采煤队安排人员将 3202 工作面 66 号支架拖拉至

运输顺槽进行解体装车，通过绞车钢丝绳头绕过导向滑轮牵引

进行拖拉，属于重载运输。该作业存在连接装置脱钩、断裂，

钢丝绳断绳，导向滑轮安装不牢脱出，意外冲击等风险，可能

造成绳头等连接部位脱出伤人事故。故信号工在打信号通知绞

车司机开车前，必须提前通知并确认危险区域内人员已经撤出

(包括自己)。

3202 综放工作面支架回撤时，信号工徐天平在绞车开动、

支架移动的情况下，未按规定在安全区躲避，被因开口链环断

裂而弹出的钢丝绳绳头击中胸部死亡。

2.重载运输使用自制开口链环连接

根据西陈庄煤业 2016 年 11 月 5 日审批的“3202 综放工作

面设备回撤”补充安全技术措施规定，“拖运支架时，绞车钢丝

绳头与支架连接要使用 40 型煤溜链配马蹄环(18×64)进行连

接。”

18

但实际运输过程中，现场人员以开口链环代替马蹄环，大

大降低了连接强度，危险性增加。经调查，开口链环日常用于

工作面支护材料捆绑固定，徐天平作为撤架过程中专门负责拖

绳、挂绳、摘挂连接环和打信号的作业人员，未按照规定使用

马蹄环作为连接装置，当拖拉支架阻力变大、绞车负荷增加时，

致使开口链环被拉断，钢丝绳绳头飞出，造成人员伤亡。

3.支架受阻，绞车未及时停车导致连接装置断裂

根据西陈庄煤业 2016 年 1 月 7 日下发《山西泽州天泰西陈

庄煤业有限公司关于下发<安全生产管理制度>的通知 》(泽天

泰西陈庄发[2016]13 号)中的“调度绞车操作规程”规定，运行

中要“注意绞车的运转声音和电机、轴承各部温度，温度不超

过 70℃，温度剧升或发现异常应立即停车检查”。

经现场勘查，当 66#支架运输到切眼和运输顺槽交叉口时，

支架尾部被 1#支架右前立柱绊住，支架右侧被棚腿别住，导致

支架受阻过大无法移动，结合管理组调查情况，此时绞车出现

异响和钢丝绳咬绳现象。但张福庆未及时停车、松绳，进行检

查，致使开口链环受力过大断裂，钢丝绳绳头飞出，造成事故。

4.张福庆未取得操作资格证，现场违规操作绞车

根据西陈庄煤业 2016 年 1 月 7 日下发的《山西泽州天泰西

陈庄煤业有限公司关于下发<安全生产管理制度>的通知 》(泽

天泰西陈庄发[2016]13 号)中“调度绞车操作规程”规定，“司

机必须培训，熟悉绞车性能，结构和操作规程，经考核合格并

持有操作证者，方可操作”。张福庆未经培训，未取得操作证，

19

不具备操作绞车的资格，而在撤架过程中现场违规操作绞车。

5.尸检报告

山西省泽州县公安司法鉴定中心出具的“(泽)公鉴(法病)

字[2016]0066 号”《鉴定文书》显示：徐天平系因巨大钝器外力

致双侧肋骨多发性骨折导致重度闭合性胸腹部脏器损伤合并急

性大出血而死亡。

(三)事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成 1 人死亡，事故共造成直接经济损失

113.3576 万元。

七、事故原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

西陈庄煤业 3202 回采面撤架过程中，现场作业人员违反规

定使用开口链环进行连接，徐天平未按规定站在安全区域内，

张福庆无证操作绞车，当 66#液压支架运输受阻、开口链环受力

过大而断裂时，飞出的钢丝绳绳头击中徐天平胸部，是造成此

次事故的直接原因。

2.间接原因

(1)西陈庄煤业采掘队当班现场安全管理有漏洞，在拖移

支架时，未按照有关的作业规程规定挂车拖移，违反有关规定

使用开口链环进行连接，造成断裂时飞出的钢丝绳绳头击中徐

20

天平重伤致死导致事故发生。

(2)西陈庄煤业对职工安全教育培训不到位，采掘队职工

安全意识淡薄，安全自保互保意识不强，工作面回撤设备安全

技术措施在现场执行不到位，搬家工作组织不严密，致使个别

职工存在违章作业现象。

(3)西陈庄煤业相关业务科室业务保安和安全管理有漏洞，

对采煤队搬家撤架工作重视程度不够，跟踪监督管理不到位。

(4)天泰公司、泽州县煤炭工业局对西陈庄沟煤业安全管

理、安全监管不到位，也是造成这起事故发生的一个原因。

(二)事故性质

经调查认定，本次事故是一起一般责任事故。

八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1. 徐天平，男，51 岁，群众，西陈庄煤业采掘队采煤工。

负责当班撤架工作中的挂钩、信号等工作。

违规使用开口链环代替马蹄环用于连接支架与绞车钢丝绳

绳头，在绞车开动、支架移动的情况下，未按规定在安全区躲

避，在张福庆无证操作绞车拖拉 66#支架出现异常受阻情况下，

开口链环断裂被甩出的钢丝绳绳头击中受伤致死，对这起事故

的发生应负直接责任。

鉴于本人在事故中死亡，不予追究。

2.张福庆，男，45 岁，群众，西陈庄煤业采掘队副队长。

负责当班采掘队进入工作面之前查找工作面隐患和当场进行整

21

改工作，事发当班无证操作回柱绞车拖拉支架。

作为采掘队当班井下撤架的负责人，未发现并制止徐天平

违规使用开口链环代替马蹄环作为连接装置的安全隐患和行为,

自己未取得绞车操作证的情况下违规操作回柱绞车拖拉支架，

在液压支柱受阻时，未及时停车、松绳，致使开口链环受力过

大断裂，甩出的钢丝绳绳头击中徐天平受伤致死，对此次事故

负有直接责任。

建议：移送司法机关追究其刑事责任。

3.张海庆，男，38 岁，群众，西陈庄煤业采掘队事发当班

带班长。负责当班工作面安全作业。

未严格落实本班及本人的岗位责任制；作业现场管理缺位

失察，当班工作安排不合理，在本班未配备专职回柱绞车司机

的情况下默许不具备资质的张福庆临时操作回柱绞车拖拉支架；

现场安全管理履职不够，安全隐患和作业情况巡查检查不到位，

未发现并制止徐天平违规使用开口链环代替马蹄环作为连接装

置的安全隐患和行为；对张福庆无证操作回柱绞车行为失察，

对此次事故负有主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规

定》第十二条第(一)款和第(七)款之规定，给予其开除处

分。

4.赵胜利，男，39 岁，群众，西陈庄煤业 3202 工作面事故

当班专职安全员。负责当班的安全隐患排查和安全生产监督检

查工作。

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未严格落实当班安全员的岗位责任制；现场安全隐患排查

和安全生产监督检查缺位失察，对现场作业动态未实时进行有

效检查，未发现徐天平违规使用开口链环代替马蹄环作为连接

装置的安全隐患和当班副队长张福庆未经培训和取得《操作证》

的情况下，擅自违规操作回柱绞车的问题并加以制止。对此次

事故负有主要责任。

建议：依据《安全生产法》第九十三条之规定，由相关职

能部门撤销其《安全员资格证》，调离原工作岗位。

5.赵甲会，男，42 岁，群众，西陈庄煤业采掘队队长。负

责采掘队的生产、安全、计划等工作。

未严格落实本队及本人的安全生产责任制；安全生产责任

意识不强，当班搬家工作安排不合理，在当班绞车工都计青请

假后未调配具有操作回柱绞车资质的作业人员替班，而是默许

当班副队长张福庆在无操作资质的情况下临时操作回柱绞车并

导致事故发生，对此次事故负有主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规

定》第十二条第(一)款、第(二)款和第(三)款之规定，

给予其撤职处分。

6.陈胜良，男，44 岁，群众，西陈庄煤业安全科副科长。

协助安全副矿长兼安全科科长做好日常安全工作和安全员的日

常工作安排。

未严格落实本公司及本人的岗位责任制；安全生产责任意

识不强，督促落实安全生产管理制度不严，对职工安全生产教

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育培训不到位，组织开展隐患排查不细，对工人违章作业等问

题失察。对此次事故负有重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规

定》第十二条第(一)款、第(三)款和第(七)款之规定，

给予其记过处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第

四十五条之规定，给予警告、罚款人民币 3000 元(大写：叁仟

元整)的行政处罚。

7.杨国中，男，47 岁，群众，西陈庄煤业总工程师。负责

公司技术管理体系的建立，及对各施工方案及安全技术措施、

作业规程和各工种操作规程进行技术把关等。

未严格落实本公司及本人的安全生产责任制；技术指导和

技术管理不严，搬家撤架安全措施制定不详细，留有安全隐患；

事故发生后，未按该公司总经理、矿长司坤善的要求在规定时

间内及时向有关部门上报事故情况，导致事故迟报。对此次事

故负有重要责任，对事故迟报负有主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规

定》第十二条第(七)款之规定，给予其记过处分；根据《安

全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、

罚款人民币 8000 元(大写：捌仟元整)的行政处罚。

8.刘天祥，男，53 岁，群众，西陈庄煤业安全副矿长兼安

全科长，当班跟班矿领导。

负责全矿安全生产工作及督促落实安全员对每个工作面的

检查工作及落实情况。安全生产管理工作履职不够，监督落实

24

公司相关安全生产管理制度不严，日常安全生产大检查和当班

带班下井后对作业面安全隐患排查工作不细，督促关键环节要

求和把控不全面；对徐天平违规使用开口环代替马蹄环作为连

接装置的违章作业行为和不具备绞车司机资质的张福庆临时充

当绞车工的安全隐患问题失察。对此次事故负有重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规

定》第十二条第(一)款、第(三)款和第(七)款之规定，

给予其记过处分；根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第

四十五条之规定，给予警告、罚款人民币 5000 元(大写：伍仟

元整)的行政处罚。

9.司坤善，男，54 岁，中共党员，西陈庄煤业总经理兼矿

长，安全生产第一责任人，负责公司安全生产全面工作。

未严格落实该公司安全生产第一责任人的责任；安全生产

责任制落实不到位，安全生产制度执行不严格，隐患排查不彻

底，安全生产教育培训不到位，安全生产管理工作存在漏洞和

不足。事故发生后，作为生产经营单位主要负责人，对事故上

报情况重视不够，要求不严，督促落实不到位，导致事故迟报。

对事故迟报问题负有主要责任，对此次事故负有重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五

条之规定，给予警告、罚款人民币 10000 元(大写：壹万元整)

的行政处罚；事故发生后迟报事故，经调查，徐天平在受伤后

死亡之前，其已两次督促总工杨国中上报事故，并积极组织抢

救，没有迟报事故主观故意，也未造成不良后果，违法情节轻

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微，依据《安全生产法》第一百零六条第二款规定，决定给予

行政降级处分，依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十七

条第二款规定，对迟报行为不予行政处罚。

10.王路文，男，49 岁，中共党员，西陈庄煤业董事长兼

党支部书记。全面负责公司各项工作。未严格落实山西泽州天

泰能源有限公司(以下简称天泰公司)和本公司的安全生产责

任制及“一岗双责”、“党政同责”的要求；安全生产制度督促

不到位，执行不严格，安全生产工作存在漏洞和不足。对此次

事故负有重要责任。

建议：责令其向天泰公司写出书面检查；根据《安全生产

违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、罚款

人民币 10000 元(大写：壹万元整)的行政处罚。

11.段同奎，男，49 岁，群众，天泰公司驻西陈庄煤业驻矿

安监员。负责监管该矿的安全生产工作。未严格落实驻矿安监

员的岗位责任制；日常安全监督管理缺位失察，对现场作业动

态未实时进行有效检查，对徐天平违规使用开口链环代替马蹄

环作为连接装置的安全隐患和当班副队长张福庆未经培训和取

得《操作证》的情况下无证操作绞车失察。对此次事故负有重

要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五

条之规定，给予警告、罚款人民币 3000 元(大写：叁仟元整)

的行政处罚。

12.桑海林，男，53 岁，群众，天泰公司安监科临时负责人。

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负责组织、实施本公司下属煤业公司的安全监察工作。未扎实

开展针对性强的安全教育培训工作，职工安全意识薄弱，自保

互保意识较差；对西陈庄煤业的日常检查和专项检查不严不细。

对此次事故负有重要责任。

建议：责成天泰公司党委对其予以诫勉谈话；根据《安全

生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告、

罚款人民币 2000 元(大写：贰仟元整)的行政处罚。

13.李军，男，40 岁，群众，泽州县煤炭工业局下村站副站

长、下村站“五人包保小组”组长。负责每周对辖区内的煤矿

进行一次安全检查。对西陈庄煤业的日常安全检查、专项检查

和隐患排查不细不严。对此次事故负有重要责任。

建议：责成泽州县煤炭工业局对其予以诫勉谈话。

(二)对西陈庄煤业的处理建议

1.2016 年 11 月 15 日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局

接到事故报告后，已依据山西省人民政府办公厅“晋政办发

〔2012〕34 号”文件要求，责令该矿实行整顿恢复机制。期满

后，严格按照《晋城市人民政府办公厅关于晋城市 2016 年度地

方煤矿春节停产停建及节后复产复建工作的通知》(晋市政办

[2016]4 号)的规定履行复产验收程序，合格后方可恢复生产，

并报晋城煤监分局备案。

2.西陈庄煤业发生一起一般责任事故，根据《安全生产法》

第一百零九条第(一)项的规定，给予该矿罚款人民币 30 万元

(大写:叁拾万元)的行政处罚。

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九、防范和整改措施及建议

煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有

关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，

强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”

的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安

全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生

产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事

故，提出如下措施建议：

(一)西陈庄煤业要加强工作面末采、搬家的现场安全管

理及技术管理工作，细化安全技术措施，切实加强运输作业的

业务保安，各队组要认真落实作业规程及各工种操作规程、安

全技术措施，拖运支架及设备时，人员严禁进入绳道内，严禁

使用开口链环作为连接装置，严禁违章作业。

(二)西陈庄煤业要吸取事故教训，杜绝违章、违规作业

行为，认真分析并查找现场存在的安全隐患，采取切实有效的

措施，消除安全隐患，保障安全生产。

(三)西陈庄煤业、天泰公司要深刻汲取事故教训，举一

反三，进一步完善《煤矿安全生产应急救援预案》，检查和修订

相关预案，并及时报相关部门备案。同时要认真开展应急管理

培训及关键岗位技能培训，加强对事故应急处置、应急自救能

力的培训，严格按照相关文件要求，进一步做好事故信息上报

培训学习，按规定及时上报事故。

(四)泽州县人民政府、天泰公司要切实按照国家、省市

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有关规定加强所属煤矿的安全监管工作；同时举一反三，认真

汲取事故教训，在全县、全公司开展“反违章反事故”活动，

坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，采

取有效措施，督促所属煤矿企业加强隐患排查力度，强化现场

安全管理，杜绝类似事故的再次发生。

事故调查组

2016 年 11 月 28 日