山西省晋城晋普山煤矿 “12.24”一般运输事故调查报告，田文彪

 

山西省晋城晋普山煤矿“12·24”一般运输事故调查报告

2016 年 12 月 24 日 8 时 20 分许，山西省晋城晋普山煤矿(以

下简称晋普山煤矿)井下 902 轨道巷在新建车场放车过程中发

生一起运输事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损失 33.4792

万元。

2016 年 12 月 26 日，依据《安全生产法》、《煤矿安全监察

条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规

规定，由山西煤矿安全监察局晋城监察分局(以下简称晋城煤

监局)牵头，组织晋城市监察局、公安局、总工会、省监狱管

理局等相关部门组成事故联合调查组，对这起事故展开调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，

查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出

了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措

施。现将事故的调查情况报告如下：

一、事故单位概况

(一)晋普山煤矿基本情况

1.矿井概况

山西正华实业集团有限责任公司(以下简称正华集团)是

2009 年 5 月 6 日经山西省人民政府批准授权成立的监狱企业集

团公司，隶属于山西省监狱管理局。晋普山煤矿是正华集团下

2

属的为改造罪犯提供劳动场所的一个特殊煤矿企业，工业广场

位于山西省晋城市泽州县南村镇，1967 年筹建，1975 年投产，

井田面积为 28.2663 平方公里，批准开采 3#、9#、15#煤层，现

开采 3#和 9#煤层，安全生产许可证证载设计生产能力 130 万吨

/年，核定生产能力 109 万吨/年。

2.持证情况

晋普山煤矿为证照齐全的合法生产矿井，采矿许可证由中

华人民共和国国土资源部颁发，证号为

“C1000002009091120034526”，有效期自 2016 年 11 月 1 日至

2018 年 12 月 31 日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁

发，编号为“(晋)MK 安许证字﹝2016﹞GA129”,有效期自 2016

年 11 月 28 日至 2018 年 12 月 31 日；营业执照由山西省工商行

政管理局颁发，注册号为“91140000111260374N”，有效期至 2018

年 12 月 31 日。

3.安全管理机构设置情况

晋普山煤矿设矿长 1 人，总经理 1 人，生产副矿长、机电

副矿长、总工各 1 人，通风助理 1 人，该矿分管安全的副矿长

因工作需要于 2016 年 6 月调离本矿，安全工作由总经理暂管。

晋普山煤矿管理层设有安全科、生产技术科、通风科、调度室、

机电科、运输科、地测科等生产职能科室，由三个大队负责井

下采掘生产任务，作业人员按照要求进行了全员安全培训，安

全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。

该矿安全科在分管矿领导的领导下，负责本矿的安全检查、监

3

督和考核管理等工作。

4.各系统基本情况

(1)开拓开采系统

晋普山煤矿采用平硐开拓方式，井田内有主平硐、副平硐、

排矸立井、1#回风斜井、3#回风立井 5 个井筒。矿井采用综合

机械化采煤方法，现布置有 3个综采工作面，分别为 3502、90111、

90207 工作面；布置 5 个掘进工作面，其中 90209 副巷掘进面、

90120 主巷掘进面、90117 主巷掘进面采用综合机械化掘进，

10504 副巷掘进面、10504 主巷掘进面为炮掘。

(2)通风系统

晋普山煤矿通风方式为中央对角混合式，通风方法为抽出

式，主平硐、副平硐、排矸立井为进风井，1#回风斜井和 3#回

风立井为回风井，两井口分别安装有两台 BKD-8-No26 型防爆轴

流式通风机，一台运行、一台备用。

(3)提升运输系统

矿井主平硐采用 CJY10/6Y 型架线式电机车牵引 3 吨底卸式

矿车运输原煤；副平硐配备 CJY10/6Y 型架线式电机车牵引进行

人员、设备和材料运输。

主、副平硐运输系统

该矿为平硐运输方式，主平硐采用 CJY10/6Y 型架线式电机

车牵引 3t 底卸式矿车运输原煤；副平硐采用 CJY10/6Y 型架线

式电机车牵引进行人员、设备和材料的运输。

排矸立井绞车提升系统

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排矸立井装设 2JK-2.5×1.2 型矿用缠绕式提升机，采用双

钩罐笼提升方式，担负矿井矸石的提升任务。

井下运输

井下煤炭提升运输方式及设备：工作面由采煤机落煤通过

可弯曲刮板运输机，经转载机进入顺槽带式输送机到采区集中

煤仓，通过架线电机车牵引 3t 底卸式矿车经主平硐运至地面储

煤仓。

矸石的提升：从掘进工作面经调度绞车运到采区车场，通

过架线电机车牵引 1t 矿车至排矸立井井底车场，经排矸立井提

升绞车提升至地面。

人员运送：从地面车场乘平巷人车经副平硐出入井。

材料及设备运输：从地面车场或设备库装车，用架线电机

车运往采区各车场，经提升绞车提至采区材料斜巷上部车场，

再通过集中轨道巷、轨道顺槽用无极绳和调度绞车运往工作面。

(4)排水系统

矿井井下现布置 1 个北 720 水仓，容积 1200 立方米，水泵

房安装 MD280-43×29 型离心式水泵两台、YBQ132 型水泵 2 台，

矿井采区水仓的水及其它临时点的水大部分通过离心泵排至主

水仓后，通过主水泵排至主平硐，自流到井外。水泵房另配备

两台 VBQ132 潜水泵备用。

(5)消防防尘系统

矿井建有高山和低山两个水库为井下消防、防尘和供水施

救提供水源，其中高山水库容量 600 立方米,低山水库容量容量

5

200 立方米，水质均符合饮用水标准。矿井主要运输巷、采区巷

道、采掘工作面、溜煤眼、转载机等井下所有地点安设有防尘

供水管路，各作业地点及避灾硐室设置有供水阀门。矿井上、

下设有消防材料库，储备有足够的消防器材。

(6)供电系统

该矿采用 35KV 双回路供电，两回路分别来自南村 110 KV

变电站的 35KVⅠ、Ⅱ母线 496、497 两台开关，两回路互为备用。

(7)瓦斯抽采系统

晋普山煤矿坚持“多措并举、应抽尽抽、抽采平衡”的原

则，对井下瓦斯采用本煤层预抽、采空区及邻近层抽采的综合

抽采方法。该矿在地面 1#风井工业场地建有瓦斯抽放泵站，建

立有瓦斯抽采高负压、低负压抽采系统。高负压抽采系统安装

2BEC42 型水环式真空泵两台，一台运行，一台备用，电机功率

为 185kW，电机额定电压 6kV；低负压抽采系统安装 2BEC42 型

水环式真空泵两台，一台运行，一台备用，电机功率为 250kW，

电机额定电压 6kV。抽采主管均为Φ377×8mm 的螺旋焊缝钢管，

抽采支管均为Φ273×6mm 螺旋焊缝钢管。

(8)六大系统

晋普山煤矿按规定建设有监测监控系统、人员定位系统、

紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统

等井下安全避险“六大系统”。

(二)事故地点概况

经查，事故地点位于晋普山煤矿井下 902 轨道巷内，90209

6

工作面运输顺槽口往外 136.3m 处。902 采区布置有轨道巷、皮

带巷和回风巷三条平行大巷，基本呈南高北低走势。902 轨道巷

轨道为居中单轨铺设，为了方便辅助运输，晋普山煤矿决定在

902 轨道巷(90209 工作面运输顺槽口往外 118.5m—133.1m 处)

进行巷道扩帮，新建一停车场，事故就发生在施工车场内。

二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况

(一)晋普山煤矿安全检查情况

晋普山煤矿安全科在安全副矿长的领导下负责全矿安全隐

患排查及整改落实工作。安全科每月组织对全矿井上下进行全

面、综合性的安全大检查，对重点工程、重点区域进行不定时

动态安全监督检查，随时抽调有关人员对特殊时段、重点部位

进行突击检查。2016 年 10 月 1 日至 12 月 24 日该矿安全科组织

进行了 11 次安全检查，对查出的问题以“六落实”形式进行整

改落实。

(二)晋普山煤矿领导带班情况

晋普山煤矿根据山西省监狱管理局印发的《山西省监狱煤

矿领导带班下井管理办法》，矿领导轮流带班下井。

经查，2016 年 12 月 1 日至 12 月 24 日，晋普山煤矿领导按

规定进行了带班下井，未发现空班现象。2016 年 12 月 24 日 6

点班带班矿领导是矿副总工程师翟立新。翟立新当班下井后，

先后巡查了 902 大巷、902 采区车场、902 轨道巷北端、事故前

尚未巡查到 902 轨道巷新建车场施工地点。

(三)正华集团对晋普山煤矿的安全检查情况

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根据有关文件和制度要求，正华集团 2016 年 10 月 1 日至

12 月 24 日共对晋普山煤矿进行了 3 次安全检查，并下达了通知

书，晋普山煤矿对所查问题已全部进行了整改。

三、事故发生经过及抢救情况

2016 年 12 月 24 日 5 点 20 分许，管教干部王长建在六监区

会议室对早班 40 名犯人(其中 2 名犯人负责送饭当时未入井)

召开班前会，对三个工作面(902 维修工作面、90209 副巷工作

面、902 轨道巷车场工作面)布置工作，替班值星员赵雪龙对

902 轨道巷车场工作面的犯人具体安排分工。 6 点 10 分许，带

班干部郑文红、王长建带领 38 名犯人坐大巷人车下井，其中 902

轨道巷车场工作面、90209 副巷工作面各 13 名犯人，902 维修

工作面 12 名犯人。902 轨道巷车场工作面分工分别是赵军华、

康乐负责开绞车及打信号，胡江博负责小哨接电话，郭景瑞负

责电路，陈晋榆负责开刮板输送机，曹华、崔阿强负责装煤及

翻煤，张大雷负责背炸药，程保君、杨红旺、罗虎生打锚杆支

护顶板，张李庆负责清煤，王杰(死者)负责清煤及打信号。

7 时许，曹华和崔阿强、王杰、陈晋榆四人在 902 轨道巷车

场处将矿车第一次装满煤后，曹华和赵军华互发信号提车至地

沟刮板输送机处，由曹华和崔阿强卸煤，卸煤后曹华和赵军华

互发信号放车，赵军华操作绞车第一次将空矿车下放至车场，

空矿车行至车场距装煤处 10 余米处停下，这时另一值星员苗红

兵过来看到后就用喊话器喊话给赵军华让其再松点钢丝绳，赵

军华松绳后，曹华、崔阿强、王杰三人将矿车推至装煤处开始

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第二次装煤。苗红兵上至地沟刮板输送机处遇见赵军华后说你

下一趟多松点绳，车到下面时放的稍快点，下面好推车，赵军

华说知道了。

第二次将煤装满矿车后，曹华和崔阿强走到地沟刮板输送

机处见了赵军华告知他可以提车，曹华和赵军华互发信号后提

车至地沟刮板输送机处停车，曹华和崔阿强将煤卸完后，曹华

打了 3 声信号铃并用语音和赵军华说放车，接着便听到回了 3

声信号铃。赵军华就第二次下放矿车至坡底约四、五米处时便

松离合、松刹车、断电放飞车，此时王杰背对矿车方向和张李

庆面对面在车场轨道上清煤，张李庆刚转身背对王杰时不知被

什么东西撞至轨道右侧两米外的积水处，起身后发现第一辆矿

车前轮已跨过圆木阻车器并将王杰压于矿车下，在现场打锚杆

的杨宏旺、罗虎生发现出事后，就和张李庆一起抬起矿车，将

王杰从车下拖出。8 点 26 分，安检员候寅年将现场情况通过小

哨处电话向调度台汇报，后管教干部郑文红、王长建赶到现场

安排犯人用担架抬着王杰送至 902 运输大巷后升井急救，经晋

城市人民医院抢救无效于当日 10 时 27 分死亡。

四、事故上报情况

接到井下事故汇报后，9 时 11 分，晋普山煤矿通过电话向

晋城煤监局进行了事故汇报；9 时 15 分，向山西省监狱管理局

进行了事故汇报。

五、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查

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2016 年 12 月 27 日，技术鉴定组对晋普山煤矿“12·24”

一般运输事故现场进行了勘察。

1.勘查路线

勘察路线为：副平硐→西大巷→902 运输大巷→902 材料上

山→902 轨道巷→事故地点。

2.现场勘查情况

902 轨道巷位于矿井西南部，沿煤层布置，巷道为矩形断面，

断面大小时有变化。巷道顶板采用锚杆钢带配合锚索支护，两

帮采用锚网支护。巷道大体上呈南高北低走势。巷道内居中铺

设有单轨，轨距 0.6m，轨型为 24kg/m。

事故发生地点位于 902 轨道巷与 90208 工作面运输顺槽、

回风顺槽两个交叉口之间。距 90208 工作面回风顺槽口以里 38m

为 90209 运输顺槽口，距 90209 运输顺槽口以里 36m 处安装有

一部 JD-25 型调度绞车。该绞车电机功率 25KW，额定牵引长度

180m。绞车安装在巷道西侧，距轨道边缘 0.5m，绞车运行前方

靠近绞车处安装有护栏。绞车后方 1.8m 处的煤壁上安装了一套

绞车信号装置和绞车启动装置。绞车及信号装置均完好。现场

勘查时，绞车滚筒上缠绕的钢丝绳较混乱。

距调度绞车 26m 处设置有第一道圆木挡车器，32m 处设置有

第一道阻车器。距调度绞车 36m 处为 90209 运输顺槽口，在 902

轨道巷与其交叉口下方铺设有运煤溜子，溜子北侧 1.3m 处设置

了第二道阻车器。此交叉口为翻煤点和小哨点，并在东北角煤

壁上设置绞车信号装置，在西南角溜子护网上设置电话。距调

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度绞车 84.5m 处设置了第二道圆木挡车栏。距调度绞车 155m 为

新建车场西侧扩帮处，设计长×深×高=30m×1.5m×2.34m。目

前已施工长度为 15m。在打钻现场煤壁上靠着一台锚杆钻机。距

调度绞车 163m 为躲避硐室，长 3m,深 1.9m,与轨道巷等高。在

硐室南侧、距底板 1.4m 高的煤壁上悬挂有绞车信号装置。

轨道上停放有两辆矿车，两辆矿车连在一起，第一辆矿车

前两个轮子跨过第三道圆木挡车器(距调度绞车 172.3m)，整个

矿车骑在圆木上，第二辆矿车通过钢丝绳与调度绞车相连。矿

车两侧有两堆尚未运走的煤，煤堆周围散落着五把铁锹。

经调查询问，事故前张李庆和王杰(死者)正在躲避硐室

口北侧的轨道上清煤。事故时，张李庆自己不知怎么就被往前

撞出去 5、6 米远，趴在轨道东侧的水坑里。王杰(死者)被矿

车撞倒并压在矿车下，头部朝北、侧卧着。

现场勘查情况详见山西省晋城晋普山煤矿“12•24”一般运

输事故技术鉴定报告。

(二)事故技术原因分析

结合晋普山煤矿相关运输规定、现场勘察情况及调查取证

笔录，分析如下：

1.绞车司机赵军华违反规定，斜巷运输放飞车。

晋普山煤矿运输管理制度中的《井下采区轨道运输管理制

度》关于斜巷运输规定和《调度绞车管理制度及标准》关于运

行中注意事项都规定：“下放重物时，严禁电动机不给电松闸放

飞车”。第二趟矿车翻完煤后，赵军华为了使矿车能够放到装煤

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位置，没有按照相关规定进行绞车操作，而是在矿车下放一段

距离后将绞车离合松了、刹车放了、电源断了，造成矿车下放

速度过快，形成事实上的放飞车，是造成此次事故的直接原因。

2.尸检报告

晋城市公安司法鉴定中心出具的法医学尸体检验报告显

示，死者王杰系胸腹腔脏器损伤死亡，符合运输事故被撞死亡

的特征。鉴定文书编号为：(晋市)公鉴(法病)字[2016]58 号。

(三)事故类型

依据煤矿伤亡事故分类规定，本次事故为一般运输事故。

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成 1 人死亡，事故共造成直接经济损失

33.4792 万元。

七、事故原因和性质

(一)事故原因

1.直接原因

技术鉴定组综合现场勘查情况、调查取证笔录、尸检报告

及相关资料认定：在斜巷运输时，绞车司机赵军华违章不带电

开绞车、放飞车，造成站在轨道上清煤的王杰被撞致死，是此

次事故的直接原因。

2.间接原因

(1)晋普山煤矿当班现场安全管理有漏洞，生产劳动组织

不严密，运输管理制度和车场施工安全技术措施在现场执行不

到位。

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(2)晋普山煤矿六监区对井下作业人员安全教育培训不到

位，现场作业人员安全意识淡薄，安全自保互保意识不强，致

使个别作业人员存在违章作业现象。

(二)事故性质

经调查认定，本次事故是一起一般责任事故。

八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1.赵军华，男，汉族，40 岁，群众，2009 年因犯故意伤害、

故意毁坏财物罪被判处 15 年有期徒刑，2010 年 9 月入晋城监狱

服刑。系当班绞车司机，违反该矿《调度绞车管理制度及标准》

第七条第 6 项及《调度绞车司机操作规程》第六条之规定，下

放重物时，松离合、松刹车、断电违章放飞车，导致矿车下放

过程中将站在轨道中清煤的王杰撞伤致死，对事故发生负有直

接责任。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四

条第一款之规定，涉嫌重大责任事故罪。

建议：依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百九十条

第二款之规定，由晋城监狱依法追究其刑事责任。

2.候寅年，男，汉族，42 岁，群众，晋普山煤矿安全科专

职安检员，负责当班的安全隐患排查和安全生产监督检查工作。

未严格落实当班安全员的岗位责任制；现场安全隐患排查和安

全生产监督检查缺位失察，未及时制止绞车司机违章操作绞车。

对此次事故的发生应负主要责任。

建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规

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定》第十二条第(七)项的规定，给予行政记大过。

3.何森，男，汉族，35 岁，中共党员，晋城监狱六监区副

监区长(主持工作)，负责六监区安全生产工作，未严格落实本

人的岗位责任制；督促落实安全生产管理制度不严，日常对本

监区服刑人员安全生产教育培训不到位，安全监督检查不到位。

对此次事故的发生应负主要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规

定》第八条第(五)项的规定，给予行政记过。

4.郑文红，男，汉族，44 岁，中共党员，晋城监狱三大队

大队长，事故当班带班队长。全面负责五、六监区的各项管理

工作，所管监区的安全生产第一责任者。对六监区的工作督促

指导不到位，对副监区长未认真履职的问题失察。对此次事故

的发生应负重要责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规

定》第八条第(五)项的规定，给予行政警告。

5.潘飞鸿，男，汉族，46 岁，中共党员，晋普山煤矿运输

科科长，对运输科业务保安和安全管理负全面责任。运输管理

工作不到位，对此次事故的发生应负重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五

条规定，给予警告、罚款人民币 5000 元(大写：伍仟元整)的

行政处罚。

6.安如清，男，汉族，42 岁，中共党员，晋普山煤矿安全

科科长，负责全矿安全监督检查工作，安全监督检查不到位，

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对安检员未认真履行岗位职责问题失察，对此次事故的发生应

负重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五

条规定，给予警告、罚款人民币 3000 元(大写：叁仟元整)的

行政处罚。

7.史随明，男，汉族，52 岁，中共党员，晋普山煤矿分管

运输专业副总工程师，培训教育工作不到位，对运输专业安全

技术措施在现场落实不到位的问题失察，对此次事故应负重要

责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五

条规定，给予警告、罚款人民币 5000 元(大写：伍仟元整)的

行政处罚。

8.高三保，男，汉族，54 岁，中共党员，晋普山煤矿总经

理，暂管安全副矿长分管的全矿安全生产工作。安全生产管理

工作履职不够，监督落实相关安全生产管理制度不严，日常安

全生产大检查督促关键环节要求和把控不全面。对此次事故应

负重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五

条规定，给予警告、罚款人民币 6000 元(大写：陆仟元整)的

行政处罚。

9.田文彪，男，汉族，53 岁，中共党员，晋普山煤矿矿长，

安全生产第一责任人，负责煤矿安全生产全面工作。安全生产

责任制落实不到位，安全生产制度执行不严格，安全生产教育

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不到位。对此次事故应负重要责任。

建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五

条规定，给予警告、罚款人民币 8000 元(大写：捌仟元整)的

行政处罚。

(二)对晋普山煤矿的处理建议

晋普山煤矿发生一起一般责任事故，根据《生产安全事故

罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款的规定，给予该矿罚款

人民币 25 万元(大写:贰拾伍万元整)的行政处罚。

八、防范和整改措施及建议

煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有

关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，

强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”

的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安

全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生

产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事

故，提出如下措施建议：

(一)认真汲取这起事故教训，强化煤矿运输环节管理工

作。矿车运输时要按规定设置警戒，在矿车运行区间有人时，

严禁发出开车信号，严格执行“行人不行车、行车不行人”的

规定，严禁放飞车。

(二)认真落实煤矿主体责任，强化煤矿安全管理工作。

严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，健全运输岗

位责任制和技术管理制度。进一步加强职工安全教育培训，增

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强责任意识，提高安全素质，杜绝违章作业行为。

事故调查组

2017 年 1 月 10 日