赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿 “12·28”顶板事故调查报告，建昌营

　2022年12月28日1时46分,赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿(以下简称建昌营煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失180.97万元。

　一、事故单位概况

　(一)煤矿基本情况

　建昌营煤矿为地方国有企业，为元宝山区元宝山镇人民政府、元宝山镇建昌营村和元宝山镇南荒村共同投资兴办的股份制企业，注册资本金6389.54万元，员工537人。煤矿设计生产能力45万吨/年，为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，无冲击倾向性，煤层自燃倾向性为Ⅱ类自燃，立井开拓，通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式。

　煤矿设立了安全生产管理机构，配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长，另设副总工程师5名，设有采煤、掘进、运输、通风、机电等5个生产、辅助区队，各级安全生产管理人员均取得了安全生产知识和管理能力考核合格证，并建立了相应的安全生产管理制度及安全生产岗位责任制。

　煤矿证照齐全，采矿许可证号为C1500002011071120116160，有效期至2024 年12月22日;安全生产许可证号为(蒙)MK 安许证字〔2014DD006〕，有效期至2025年12月28日;营业执照统一社会信用代码为911504037722244266，营业期限自2005年04月14日至2025年12月28日;主要负责人安全生产知识与管理能力考核合格证号为150403119770605391X，有效期至2025年7月17日。

　二、事故发生、抢救及报告经过

　(一)事故发生及救援经过

　2022年12月27日23时10分，运输队把钩工刘志勇、信号工吴小磊乘坐罐笼先后到达+348m辅助水平马头门处的运输巷。27日23时10分至28日1时30分期间，刘志勇负责推车、吴小磊负责发送罐笼升降信号，完成了1辆装载砂石、水泥的矿车和2辆装木料的叉车的提升把钩工作。1时30分，运输队副队长袁占广来到+348m辅助水平运输巷，协助把钩工刘志勇将通过罐笼由+280m运输巷提升到+348m辅助运输巷的1辆平板车卸下，推到+348辅助运输巷风门附近，然后袁占广到信号硐室。刘志勇将车场的一辆空矿车推到离罐笼约5米处，准备往井上提升。1时46分，袁占广在信号硐室听到马头门处“哎呦”一声，他立刻去查看，发现刘志勇面向罐笼倾斜着身子坐在距离罐笼约40cm的地上，安全帽脱落在地，旁边有掉落的大块矸石。刘志勇的头部前侧被砸出了一处凹陷，血流不止，刘志勇当时有呼吸，但喊着无反应。

　袁占广让信号工吴小磊给调度室打电话汇报，赶紧联系救护车，同时袁占广把刘志勇抱到罐笼上进行抢救并等待救援。1时48分，袁占广再次联系调度，催促救护车快点。2时30分，120急救车抵达井口，随后将刘志勇通过罐笼提升至地面，运往元宝山区中医院，3时25分，经抢救无效死亡。至此事故救援工作结束。

　(二)事故报告过程

　2022年12月28日1时46分，现场信号工吴小磊向矿调度室电话报告事故。1时50分，调度室通过电话向矿长姜海利报告事故。3时50分，姜海利通过电话向国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处报告事故，国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处随后向国家矿山安全监察局内蒙古局统计中心报告。4时7分，姜海利通过电话向元宝山区应急管理局报告事故。为迟报事故。

　三、事故应急处置评估

　(一)煤矿应急处置责任落实情况

　事故发生后，建昌营煤矿事故现场人员进行了先期处置，并立即报告了事故情况，煤矿矿长接到事故报告后启动了应急救援预案，按照分工开展应急处置工作，采取措施组织抢救，妥善处置遇难人员的善后事宜。但未在规定时限内向元宝山区应急管理局或国家矿山安全监察局内蒙古局监察执法六处报告事故情况，迟报了事故。

　(二)政府部门应急处置责任落实情况

　元宝山区应急管理局接到事故报告后，立即向元宝山区区委、政府报告事故基本情况，并组织专业技术人员赶赴现场开展应急处置工作，核实了事故伤亡人数等有关情况，对建昌营煤矿采取停产整顿措施，安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作。积极配合事故调查组调查建昌营事故发生原因，指导建昌营煤矿妥善处置了遇难人员的善后事宜。

　(三)评估结论

　从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员先期处置及时，建昌营煤矿应急救援预案启动迅速，应急指挥部运行顺畅，善后处理工作得当。

　四、事故原因及性质

　(一)直接原因

　+348m辅助水平马头门顶板未支护空顶，矸石掉落，砸中下方把钩工刘志勇头部，导致事故发生。

　(二)间接原因

　1.现场安全管理不到位。施工马头门时，巷道顶板锚网与井壁连接处70cm的空隙，未及时进行支护。马头门处防护平台架柱连接固定方式不可靠，防护棚井筒侧有空隙，未能起到防护作用。

　2.制定的技术措施有漏洞。《一号井+348.6m水平开凿井筒安全技术措施》《辅助运输巷掘进作业规程》制定不完善，可操作性不强，未明确贯通时的支护方式和运输时的安全技术措施。

　3.安全风险辨识和隐患排查治理不到位。现场作业人员和各级安全管理人员未能全面准确辨识防护棚安全性不可靠及顶板掉落矸石的风险，并及时消除安全隐患。

　4.安全培训不到位。安全培训效果差，职工安全意识和风险意识不强，自保意识差。

　5.马头门工程临时停止施工，重新开工前未进行全面的安全检查。

　(三)事故类型、等级、性质

　经事故调查组认定，这起事故的事故类型为顶板事故、事故等级为一般事故、事故性质为生产安全责任事故。

　五、责任划分和处理建议

　(一)对事故有关责任人员的责任认定及处理建议

　1.袁占广，群众，运输队副队长，作为运输队带班负责人，未认真检查作业巷道上方顶板安全，未做到现场作业安全确认，未能监督当班运输工刘志勇作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)项的规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款。

　2.韩向阳，群众，掘进队队长，负责组织+348辅助运输巷和井筒贯通掘进、支护施工。2022年12月20日，+348辅助运输巷与井筒初步贯通后，在未完全竣工的情况下交付运输队使用，搭架的安全防护棚采用木板拼接，存在较大空隙，+348运输巷与井筒贯通处顶部锚网锁封闭不严、存在空顶时间长，未及时进行支护，顶板防护措施不到位，是导致矸石掉落砸人重要原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项①、第(五)项②的规定，对事故发生负有主要管理责任，建议撤销掘进队队长职务。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条③的规定，建议吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款。

　3.刘治国，群众，运输队队长，负责运输队安全生产管理。未组织对作业场所危险源进行认真辨识，未督促落实提升运输相关安全管理规定，未及时组织排查处理作业场所生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项①、第(五)项②的规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条③的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款。

　4.李建兵，群众，安质部部长。未及时组织排查处理作业场所生产安全隐患，导致现场作业环境不安全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项②的规定，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条③的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之三十的罚款。

　5.李廷，中共党员，生产副矿长，分管掘进队和运输队。运输安全监督不到位，对《辅助运输巷掘进作业规程》《一号井+348.6水平开凿井筒安全技术措施》相关安全管理措施的督促落实不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项②的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条③的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款。

　6.孟凡庆，中共党员，总工程师，负责全矿技术管理工作。主持《一号井+348.6水平开凿井筒安全技术措施》《辅助运输巷掘进作业规程》会审会议，对规程措施把关不严，未明确贯通时的支护方式和运输时的安全技术措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项①，对事故发生负有重要领导责任，建议撤销总工程师职务。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条③的规定，建议吊销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款。

　7.张亚祥，中共党员，安全副矿长，事故当班带班领导，未及时跟踪井下作业现场环节，对辅助运输巷与副井井壁间顶板破碎的安全风险未引起足够的重视，事故当班现场安全监督管理不到位，对《一号井+348.6水平开凿井筒安全技术措施》《辅助运输巷掘进作业规程》相关安全管理措施的督促落实不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项②的规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条③的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》，并处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款。

　8.姜海利，中共党员，矿长，负责煤矿行政全面工作，煤矿安全生产第一责任人。在实际履行职责中，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、督促检查安全生产工作不力，对从业人员安全教育培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(二)项、第(五)项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之四十的罚款。接到事故报告后迟报了事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(七)项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议处上一年(2021年)年收入百分之六十的罚款。

　(二)事故责任单位责任认定及处理建议

　1.建昌营煤矿未有效落实安全生产主体责任，安全技术措施有漏洞，现场安全管理和安全风险辨识、隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议处罚款人民币壹佰万元整(¥1,000,000.00)。

　2.建昌营煤矿发生生产安全死亡事故，依据《煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法(试行)》第十一条第(二)项的规定，建议自2022年12月28日起，将建昌营煤矿安全生产标准化管理体系等级由二级降为三级。

　六、防范和整改措施

　(一)建昌营煤矿要吸取事故教训，深入开展隐患排查。对事故暴露出的问题进行全面反思和整改，组织开展全系统、各环节隐患大排查，重点对顶板安全管理开展专项风险辨识和隐患排查。全面查找思想认识、现场管理、技术措施、培训教育等方面的问题和不足。

　(二)建昌营煤矿要强化顶板和运输安全技术管理，明确永久支护和临时支护方式及采取的特殊措施。同时要增强防范顶板事故的意识和能力，切实做到严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业，并严格监督执行。

　(三)建昌营煤矿要加强安全培训教育，提高从业人员安全意识。科学制定培训教育方案，从提高从业人员遵章守纪意识、提升岗位操作技能和应知应会水平等方面开展针对性培训教育，切实提高从业人员自保互保意识和安全防范能力。进一步完善违章行为查处机制，加大视频查处违章行为力度，消除违章行为。

　(四)建昌营煤矿要严格落实安全生产主体责任。健全和细化各级各岗位安全生产责任制。完善岗位操作规程，严格开展标准化操作考核。牢固树立安全第一的思想，尽量避免交叉作业，保证设备检查维修时间，生产作业不能随意挤占隐患排查治理时间，加强现场作业协调管理。

　赤峰市建昌营煤业有限责任公司煤矿“12·28”顶板事故调查组

　2023年2月23日