大同市焦煤矿有限责任公司一矿“12·29”较大 煤仓溃煤事故调查报告，一矿

　2019年12月29日0时2分，大同市焦煤矿有限责任公司一矿(以下简称焦煤一矿)305盘区煤仓下口发生一起较大煤仓溃煤事故，造成5人死亡，1人受伤，直接经济损失745万元。

　事故发生后,国家煤矿安全监察局局长黄玉治、山西省委书记楼阳生和省长林武分别作出批示，要求查清事故原因，对责任人严肃处理。根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定和上级要求，经山西省人民政府批准，2019 年 12 月 31 日,由山西煤矿安全监察局牵头，山西省应急管理厅、朔州市人民政府及其有关部门成立了焦煤一矿“12·29”较大煤仓溃煤事故调查组(以下简称事故调查组);山西省监察委员会指定朔州市监察委员会管辖。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组和综合组，并聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。

　一、事故单位基本情况

　(一)大同煤矿集团有限责任公司概况

　大同煤矿集团有限责任公司(以下简称同煤集团)为省属国有重点煤矿企业。2003 年 12 月，山西省委、省政府将晋北煤炭生产和运销企业进行重组，成立了新的同煤集团。2005 年 12 月实施债转股后，成为由 7 家股东共同出资组成的国有企业。同煤集团煤矿安全生产许可证证号为：(晋)MK 安许证字〔2019〕GQ002Y3B2，有效期：2019 年 11 月 11 日至 2022 年 11月 10 日。

　(二)大同煤矿集团大同地方煤炭有限责任公司概况

　大同煤矿集团大同地方煤炭有限责任公司(以下简称地煤公司)，是同煤集团下属的一家以经营煤炭为主的全资子公司。地煤公司前身为大同市地方煤炭集团公司，成立于 2001 年 6 月。截止 2019 年 12 月 31 日，地煤公司共有煤矿 12 座，其中：生产矿井 8 座，长期停产放假矿井 2 座，关闭退出煤矿 1 座，筹建矿井 1 座。公司下设生产技术部、地测部、通风部、安监分局、调度中心等职能部门。地煤公司煤矿安全生产许可证证号为：(晋)MK 安许证字〔2020〕GQ036Y3B5,有效期：2020 年 7 月 13 日至 2023 年 7 月 12 日。

　(三)大同市焦煤矿有限责任公司概况

　1970年批准建矿，名称为大同市焦煤矿;2001年1月，改制为大同市焦煤矿有限责任公司;2017年12月，同煤集团受让华能煤业有限公司32%的股权，以51.46%的股权成为控股方。大同市焦煤矿有限责任公司《营业执照》统一社会信用代码：9114000011183231XL，法定代表人朱雪峰，营业期限：2004年7

　月8日至2024年7月7日。大同市焦煤矿有限责任公司有两座煤矿，分别为焦煤一矿和焦煤二矿。事故发生在焦煤一矿。2018年5月，焦煤矿有限责任公司成立了焦煤二矿筹备组，未开工建设。

　(四)焦煤一矿概况

　1.矿井基本情况

　焦煤一矿位于大同煤田东南部，煤层倾角 5°左右;水文地质条件中等;正常涌水量为 11m3/h，最大涌水量为 16m3/h;低瓦斯矿井;4#、5#煤层煤尘均具有爆炸危险性;4#、5#煤层自燃倾向性等级均为Ⅱ类;核定生产能力 150 万吨/年;在册人数 3147 人。

　2.证件证照情况

　《采矿许可证》证号：C400002009051220019829，采矿权人为焦煤矿，井田面积 4.399km2，生产规模 45 万吨/年，有效期限：2018 年 05 月 31 日至 2020 年 05 月 31 日。

　《安全生产许可证》编号:(晋)MK 安许证字〔2018〕GA148，主要负责人为陈毅敏，核定生产能力 150 万吨/年，有效期限： 2018 年 10 月 30 日至 2020 年 05 月 31 日，批准开采煤层 4#、5#煤层。

　《营业执照》统一社会信用代码：91140000MAOGUUHK9B，负责人为王润福，营业期限：2005 年 03 月 02 日至 2024 年 07 月 07 日。

　3.矿井生产系统情况

　(1)开拓系统

　矿井开拓方式为平硐-斜井混合开拓，布置 3 个井筒，分别为主平硐、清凉寺进风斜井、王卞庄回风斜井。矿井开采水平标高为+1050m。矿井布置 303、305 两个盘区开拓，两盘区内分别布置盘区皮带巷、盘区轨道巷、盘区回风巷。

　(2)提升运输系统

　主平硐安装六部型号为 DX-800 胶带输送机;主暗斜井安装 DX-800 胶带输送机;盘区安装集中胶带输送机。辅助提升系统主平硐采用 8 吨蓄电池电机车和矿车运输;暗斜井采用轨道运输;运人系统采用蓄电池电机车与架空乘人装置。

　(3)供电系统

　矿井采用双回路 35kV 电源供电，分别引自 110kV 怀仁变电站和 220kV 赵庄变电站，两回电源同时工作，互为备用。

　(4)排水系统

　井下布置有中央水仓，由主、副水仓组成，主水仓容积为1200m3，副水仓容积为 1000m3。303、305 盘区各建有 160m3 水仓一座，分别安设排水泵 3 台，型号为 D85—45×3，扬程为 135m，流量为 85m3/h。8505 综放工作面 2505 进风顺槽和 5505 回风顺槽低洼处分别配备临时水泵进行排水。

　(5)通风系统

　矿井通风方式为中央分列式，通风方法采用机械抽出式，实现了分区分层独立通风。矿井总进风量 6661m3/min,总回风量6874m3/min。

　(6)监测监控及安全避险系统

　矿井安装 KJ73N 安全监控系统、KJ128 人员位置监测系统以及紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

　(7)采掘工作面布置情况

　矿井在 305 盘区 4#煤层布置 8505 综放工作面、5#煤层布置 8501 备用工作面和 305 盘区回风巷掘进工作面。

　(五)事故发生区域情况

　事故地点为 305 盘区煤仓下口处，伤亡人员位于 305 盘区煤仓下口向外 6.7m 右帮的工作硐室内。工作硐室为锚喷支护，断面为宽 4.4m、高 3.0m 的矩形，硐室深 3.0m。305 盘区煤仓下口距皮带机头集中煤仓 570m。305 盘区集中皮带巷为矩形断面，高 3.2m、宽 3.6m，采用锚喷支护;安装一DSJ100/80/2×90 皮带机;安装 GLW-K4 往复式给煤机一台，给煤机出口外侧 19 米处安装 FBDYNo6.0/2×18.5 局部通风机两台;在距工作硐室向外 16m 处 305 盘区集中皮带巷右帮安设给煤机远程控制按钮。305盘区煤仓直径 6m，深度 51m，容量 1500t。

　二、事故发生经过及应急处置情况

　(一)事故发生经过

　2019 年 12 月 28 日夜班(22：00-06：00)，皮带二队队长马海主持当班班前会，当班出勤 7 人,安排清理巷道浮煤，其中马海、柴君林两人负责 305 盘区集中皮带巷，穆学军、任爱军、范志雨、庞海江、杨永华 5 人负责 303 盘区集中皮带巷。柴君林 18 时 53 分入井,19 时 35 分到达 305 盘区集中皮带巷开始清理巷道浮煤，清理一段时间后进入工作硐室。机掘二队陶广于 20 时 1 分、电工张健于 20 时 20 分分别经过 305 盘区集中皮带巷，进入 305 盘区回风巷掘进工作面排水。瓦检员田春雷 21 时 33 分经过 305 盘区集中皮带巷，检查305 盘区回风巷掘进工作面瓦斯，后进入 305 盘区煤仓附近。皮带二队队长马海于 21 时 30 分入井前用井口电话向当班调度员高伟汇报：“305 盘区煤仓长时间未放煤，怕棚住”。高伟立即向当天值班的调度室主任幸子文汇报，幸子文安排调度员通知当天值班的调度室副主任周进虎和夜班跟班调度室副主任白东光到现场会同马海进行处置。周进虎 20 时 49 分进入 305 盘区集中皮带巷;马海 22 时 2分进入 305 盘区集中皮带巷;白东光 22 时 51 分进入 305 盘区集中皮带巷。期间给煤机出现停电故障，约 23 时 40 分，白东光到5#煤 305 盘区回风巷工作面找到电工张健协助处理。23时 50 分，周进虎用工作硐室电话向幸子文汇报:“煤仓没事了，能拉煤了”，然后启动给煤机开始放煤。29 日 0 时 2 分，煤仓内水、煤、矸、泥发生溃泄。机掘二队工人陶广在 5#煤层 305 盘区回风巷第二部皮带机头清理浮煤时，发现风筒瘪了，随即出去查看情况，走到第一部皮带行人过桥看到前方煤仓溃煤把巷道堵死了，立即跑回第二部皮带机头，于 0时3 分，向调度室电话汇报溜煤眼溃煤。溃出的水、煤、矸、泥，瞬间向距 305 盘区煤仓下口 6.7 米的工作硐室封堵。硐室内的柴君林蹬上开关躲避，马海、白东光、张健、田春雷、周进虎被水、煤、矸、泥掩埋。

　(二)事故抢救经过

　2019 年 12 月 29 日 0 时 3 分，调度室接到陶广汇报“溜煤眼歘煤(溃煤)了，巷里没风了”，幸子文向董事长刘兴华、总经理王润福、生产副经理许杰进行了汇报;刘兴华接到汇报后，到调度室指挥抢险，焦煤一矿成立了抢险救援指挥部;安排许杰组织人员和抢险工具到现场进行抢险;通知井下人员带铁锹去现场抢险，地面其他领导及科室人员到调度室待命;安排矿医院开展医疗救治工作。柴君林于 29 日 4 时 3 分获救运送出井，双下肢肿胀，送至医院进行救治。白东光等 5 人于当日 14 时 10 分左右先后救出，现场经医生鉴定已无生命体征，14 时 52 分遇难人员全部运送出井。

(三)事故报告情况

　12 月 29 日 22 时 13 分，焦煤一矿生产副经理许杰向地煤公司调度室报告发生事故。22 时 19 分，地煤公司调度室向同煤集团总调度室报告。12 月 29 日 22 时 40 分，同煤集团总调度室向山西煤矿安全监察局朔州监察站报告。22 时 52 分，同煤集团总调度室向朔州市应急管理局报告。12 月 29 日 23 时 3 分，焦煤一矿调度室向怀仁市应急管理局报告。事故发生后该矿未按规定上报信息，属于迟报。

　三、事故原因分析

　(一)事故技术原因分析

　1.8505 综放工作面遇到长度 34.5m 的火成岩侵入构造区产生大量煤矸石，巷道清理出的废旧钢丝绳、锚杆、木块等杂物，冲洗巷道污水、喷雾洒水、工作面支架漏液等积水通过皮带进入煤仓，在煤仓内堆压积淀形成水、煤、矸、泥。

　2.现场操作人员在多次超量放煤出现异常的情况下，未按照《给煤机司机操作规程》进行远程操作，违章使用工作硐室内给煤机控制开关。

　3.经抢险人员指认，周进虎、马海、白东光、张健、柴君林、田春雷事故发生时都在工作硐室内，事故发生前没有按规定撤离到安全地点。

　(二)事故类别

　经事故调查组分析认定，该起事故为煤仓溃煤事故，统计类别为其他事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　本次事故共造成 5 人死亡,1 人受伤，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失 745 万元。

　五、事故发生前安全管理情况

　(一)焦煤一矿安全管理情况

　1.安全管理机构设置情况

　焦煤一矿隶属于焦煤矿，采用“一套班子”的管理模式，配备有党委书记兼董事长刘兴华、总经理王润福、分管生产的副总经理许杰、分管安全的副总经理李和、分管机电的副总经理高磊、总工程师张贵仲、总会计师张占元等14名矿领导。焦煤一矿共设立安监站、技术科、通风区、机电科、地测科等24个职能科室，配备有科长及副科长进行管理;设有综采队、机一队、机二队3个生产队组;设有运输队、搬家队、皮带一队、皮带二队等8个辅助队组。

2.安全检查、隐患排查情况

　焦煤一矿成立了以总经理王润福为组长的事故隐患排查治理领导组，采取“主要负责人月查、分管负责人旬查、职能部门旬查、生产区队周查、作业班组班查”的方式进行隐患排查治理，对查出的隐患按“三定五落实”要求进行整改复查闭合销号。2019 年 1 月 1 日至 12 月 20 日，共检查出隐患和问题 1168 条，查出的隐患和问题中没有关于 305 盘区煤仓的记录。

　3.矿领导带班情况

　焦煤一矿制定了矿领导带班计划，总经理每月不得少于 5 次、副经理不少于 8 次、副总工不得少于 10 次。2019年12月28日夜班带班矿领导为总会计师张占元。人员定位系统显示，事故当班张占元未进入305盘区。

　(二)地煤公司安全管理情况

　地煤公司安全生产委员会领导组设两名主任、一名常务副主任、十名副主任及七名成员;成员单位由安监分局、生产技术部、通风部、机电部、地测防治水管理部等31个职能部门组成;安全生产委员会下设15个专业委员会，办公室设在安监分局。《地煤公司印发2019年安全管理制度》包括安全生产委员会制度、煤矿安全“红线”规定、安全奖罚考核办法、煤矿安全生产标准化建设考核办法等35项制度。2019 年 1 月 1 日至 12 月 20 日，地煤公司对焦煤一矿共检111 次，查出各类隐患和问题共计 1264 条。查出的隐患和问题中没有关于 305 盘区煤仓的记录。

　(三)同煤集团安全管理情况

　同煤集团安全生产委员会领导组设一名主任、一名常务副主任、十名副主任、三十二名成员;成员单位由安全管理监察局、生产技术处、通风处、机电管理处、地质勘测处、安全监管五人小组管理部等39个职能管理部门组成，安全生产委员会下设19个专业委员会，办公室设在安全管理监察局。《同煤集团2019年安全管理制度》包括安全生产委员会制度、煤矿安全“红线”规定、安全奖罚考核办法等33项制度。同煤集团安全监管五人小组管理部设有五个小组，三个科，五个分部。焦煤一矿属于地煤二分部监管。2019 年地煤二分部一组共对焦煤一矿检查 52 次，查出隐患和问题 550 条，其中没有关于 305 盘区煤仓的隐患和问题。2015年1月1日至2019年12月31日，同煤集团煤矿事故频发，共发生生产安全事故10起，造成57人死亡，其中，重大事故2起，死亡41人;较大事故1起，死亡5人;一般事故7起，死亡11人。

　六、事故发生前地方安全监管情况

　(一)怀仁市应急管理局(怀仁市地方煤矿安全监督管理局)怀仁市应急管理局负责应急管理工作，承担所属煤矿安全生产监督检查工作。该局设局长1名，副局长2名，涉煤股室2个(煤矿安全综合股、煤矿安全执法股)。按照执法计划安排，每月上半月两个股室联合对全市所属煤矿进行安全检查，下半月由煤矿安全执法股组织煤矿安全监管“五人小组”成员对各级部门检查发现的问题进行复查。2019 年，怀仁市应急管理局先后对焦煤一矿安全检查 9 次，复查 9 次，发现问题和隐患 107 条。其中：对 8505 综放工作面共检查 6 次、发现隐患和问题 29 条，没有发现关于 305 盘区煤仓的隐患和问题。2019年11月21日，朔州市应急管理局对焦煤一矿检查发现13条问题，没有关于305盘区煤仓的问题。其中，“8317综放工作面进风顺槽有一处水仓和303盘区煤仓未按规定设置瓦斯检查点”被认定为重大隐患，并责令该矿停产整顿。2019年12月16日，怀仁市应急管理局以怀应急字〔2019〕第147号文向朔州市应急管理局申请对焦煤一矿进行复产验收。至事故发生，朔州市应急管理局没有对该矿进行复产验收。

　(二)怀仁市委、市政府

　2019年，怀仁市委出台了《地方党政领导干部安全生产责任制规定实施细则》(怀办发〔2019〕22号)，明确了市党政领导班子成员的安全生产职责，实行党政领导干部任期安全生产责任制。2019年，怀仁市人民政府出台了《怀仁市人民政府办公室关于市长副市长工作分工的通知》(怀政办发〔2019〕6号)，明确了市长、副市长的分工，并提出了具体要求。

　七、事故原因和性质

　(一)事故直接原因

　现场操作人员在多次超量放煤的情况下，没有引起警觉，未采取防止煤仓溃煤事故的安全技术措施，也未进行远程操作，违章在工作硐室内操作，仍继续放煤，导致煤仓水、煤、矸、泥瞬间溃出，将 6 名人员掩埋在给煤机出口斜对面的工作硐室内，是事故发生的直接原因。

　(二)事故间接原因

　1.焦煤一矿安全风险分级管控不到位2019 年 6 月 18 日编制的《安全风险辨识评估报告》，其中辨识出的煤仓风险，确定风险等级为一般风险，没有确定为重大风险;在煤仓疏通前，没有按照风险辨识评估报告中确定的“机械伤害”类别制定重大风险管控方案;没有编制煤仓管理制度及煤仓疏通操作规程。

　2.焦煤一矿隐患排查不到位

　没有排查出8505综放工作面积水、杂物进入305盘区煤仓形成的隐患;主要负责人月查、分管负责人旬查、职能部门旬查、生产区队周查，作业班组班查的各种检查记录中，没有关于煤仓管理的问题和隐患。

　3.焦煤一矿安全管理混乱

　8505 综放工作面过地质构造的矸石，支架漏液、巷道积水及杂物不加控制，通过皮带进入 305 盘区煤仓;没有落实同煤集团《大同煤矿集团公司关于进一步加强安全生产工作的决定》(同煤党发〔2019〕1 号)文件关于煤仓疏通的规定;放煤过程中，没有严格执行《给煤机司机操作规程》的规定;井下带班领导没有到盘区煤仓下口进行巡查。

　4.焦煤一矿安全投入不足

　8505综放工作面支架经常出现漏液、窜液、坏立柱、支架歪倒、倾斜等问题;工业视频系统多处摄像头终端损坏、通信系统部分功能丧失，没有及时维修。

　5.公司法人治理结构不完善

　2017年底，焦煤矿有限责任公司被同煤集团以51.46%的股权控股后，由于原董事长杨仁悦因原单位的合同纠纷被列入失信

　人，营业执照的法定代表人无法变更。2019年4月，同煤集团任

　命刘兴华为董事长，因省高院冻结股东方股权，焦煤矿有限责任公司营业执照的法定代表人也无法变更。

6.地煤公司主体责任不落实

　焦煤一矿的实际控股方为地煤公司。地煤公司安全管理机构不健全，安监分局和生产技术部事故前没有负责人;对焦煤一矿安全风险辨识管控、隐患排查治理、安全投入、现场管理方面存在的问题，没有采取有效应对措施;没有监督焦煤一矿落实同煤集团同煤党发〔2019〕1号文件关于高风险特殊作业中煤仓疏通的规定。

　7.同煤集团主体责任落实不到位

　2019年全年5次更换地煤公司董事长，2次更换总经理，1次更换分管生产的副总经理，1次更换分管安全的副总经理。干部频繁调动，思想不稳定，精力不集中。同煤集团派驻焦煤一矿的五人监管小组对焦煤一矿8505综放工作面设备和安全投入不足等长期存在的隐患和问题没有采取有效的措施督促整改。

　8.怀仁市政府及监管部门监管责任落实不力

　怀仁市应急管理局对焦煤一矿监管不力;五人小组没有认真履行对煤矿日常监督管理职责，对焦煤一矿安全投入不足和 8505综放工作面设备长期存在的隐患和问题，没有采取措施督促企业整改。怀仁市政府分管领导不深入调查研究解决问题，对下属部门反映煤矿存在的安全问题没有引起高度重视。

　(三)事故性质

　调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。

　八、责任划分及处理建议

　(一)不予追究责任人员(3人)

　1.周进虎，男，1975年1月生，中共党员，焦煤一矿调度室副主任，2019年12月28日中班跟班。在给煤机多次超量

　放煤的情况下，没有引起警觉，仍强行作业;违章在工作硐室内操作，未进行远程操作，煤仓内水、煤、矸、泥瞬间溃出造成事故，对事故的发生负直接责任。因其死亡，不予追究。

　2.马海，男，1972年1月出生，群众，焦煤一矿皮带二队队长，2019年12月28日夜班带班队长。皮带二队是操作305盘区煤仓给煤机、305盘区大巷皮带的责任队组，现场组织不力，在给煤机放煤多次超量时，未采取防止煤仓溃煤事故的安全技术措施;发现煤仓有稀煤时，没有组织人员撤到安全地点，对事故的发生负直接责任。因其死亡，不予追究。

　3.白东光，男，1965年6月生，中共党员，焦煤一矿调度室副主任，2019年12月28日夜班跟班。对多次超量放煤没有制止，未采取防止煤仓溃煤事故的安全措施;发现煤仓有稀煤时，没有组织人员撤到安全地点，对事故的发生负直接责任。因其死亡，不予追究。

　(二)给予党纪政务处分和行政处罚人员(24人)焦煤一矿13人

　1.田卫业，男，1975年4月生，群众，2018年10月，任焦煤一矿综采队副队长(主持工作)，负责综采队全面工作。对8505综放工作面过地质构造的矸石、支架漏液、巷道积水及杂物没有控制，经皮带进入305盘区煤仓，引发事故，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予政务撤职处分。

　2.贺东，男，1969年11月生，中共党员，2018年10月，任焦煤一矿综采队党支部书记，负责综采队党务工作。对8505综放工作面过地质构造的矸石、支架漏液、巷道积水及杂物没有控制，经皮带进入305盘区煤仓，引发事故，对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予党内严重警告、政务记大过处分。

　3.幸子文，男，1965 年 4 月生，中共党员，2010 年 7 月，任焦煤一矿调度室主任，负责调度室全面工作，事故发生后，地煤公司撤销其职务。2019 年 12 月 28 日夜班值班。当班时接到煤仓存在隐患的报告后，未按照同煤党发〔2019〕1 号文件关于煤仓疏通的规定采取措施，对井下高风险特殊作业处置不当;工业视频系统多处摄像头终端损坏、调度室电话丧失录音功能 3 个月，未督促更换和维修，对事故调查造成较大困难。对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予留党察看一年、政务撤职处分。

　4.许杰，男，1978 年 11 月生，中共党员，2019 年 12 月，任焦煤一矿生产副总经理，分管生产、运输、皮带、调度等工作。事故发生后，地煤公司撤销其职务。2019 年 12 月 28日值班矿长。对分管的综采队、调度室当班存在的问题处置不力。对事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予留党察看一年、政务撤职处分。

　5.张占军，男，1978 年 10 月生，中共党员，2015 年 8月，任焦煤一矿机电科科长，履行机电业务管理职责。在煤仓疏通前，未按照 2019 年度安全风险辨识评估报告中确定的“机械伤害”类别制定风险管控措施;也未督促落实机电部门制定的《给煤机司机操作规程》中关于煤仓出现稀煤时给煤机操作的相关规定。对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予党内严重警告处分(影响期 2 年)、政务撤职处分。

　6.高磊，男，1981 年 2 月生，中共党员。2019 年 12 月，任焦煤一矿机电副经理。在煤仓疏通前，未按照 2019 年度安全风险辨识评估报告中确定的“机械伤害”类别制定风险管控措施;也未督促落实机电部门制定的《给煤机司机操作规程》中关于煤仓出现稀煤时给煤机操作的相关规定。对事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予党内严重警告、政务记大过处分。

　7.张艮山，男，1963 年 12 月生，中共党员，2014 年 3 月，任焦煤一矿安监站站长，履行安全综合管理职责。事故发生后，地煤公司撤销其职务。在 2019 年度安全风险辨识评估报告中，未将煤仓风险确定为重大风险;隐患排查不到位，在焦煤一矿隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患;对 8505 综放工作面推进过程中经常出现的支架漏液、窜液、坏立柱、歪倒倾斜等安全隐患，未督促相关部门整改。对事故的发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予党内严重警告处分(影响期 2 年)、政务撤职处分。

　8.李和，男，1969 年 6 月生，中共党员，2012 年 6 月，任焦煤一矿开拓副总经理(2018 年 3 月起分管安全工作)。事故发生后，地煤公司撤销其职务。在 2019 年度安全风险辨识评估报告中，未将煤仓风险确定为重大风险;隐患排查不到位，在焦煤一矿各种隐患排查记录中，没有关于煤仓管理的安全隐患;对 8505 综放工作面推进过程中经常出现的支架漏液、窜液、坏立柱、歪倒倾斜等安全隐患，未督促相关部门整改。对事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予党内严重警告处分(影响期 2 年)、政务撤职处分。

　9.侯荣，男，1965 年 3 月生，中共党员，2010 年 7 月，任焦煤一矿技术科科长，负责组织、编制、审定采煤、掘进、运输等安全生产技术规定及相关工种操作规程。未组织编制煤仓管理制度及煤仓疏通安全技术措施。对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予政务记过处分。10.张贵仲，男，1966 年 9 月生，中共党员，2018 年 6 月，任焦煤一矿总工程师(分管技术科)。未组织编制煤仓管理制度及煤仓疏通安全技术措施。对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予政务记大过处分。

　11.张占元，男，1975年6月生，中共党员，2018年6月，任焦煤一矿总会计师。2019年12月28日夜班带班矿领导。未严格执行井下带班制度，当班时只查看了303盘区，未到305盘区煤仓下口检查巡视。对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予政务记过处分。

　12.刘兴华，男，1966年3月生，中共党员，2019年5月，任焦煤一矿董事长、党委书记，矿井安全生产第一责任人。事故发生后，地煤公司撤销其职务。在安全风险管控、隐患排查治理和现场安全管理方面存在漏洞;没有落实同煤党发〔2019〕1号文件关于加强高风险特殊作业安全风险管控的规定，未监督制定煤仓疏通作业的管控措施;没有确保焦煤一矿具备安全生产条件所必需的安全资金投入。对事故的发生负主要领导责任。事故发生22小时后才向有关部门报告。对事故的迟报负直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予留党察看一年、政务撤职处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项的规定，给予罚款人民币10.74万元。

　13.王润福，男，1968年10月生，中共党员，2019年12月25日，任焦煤一矿董事、总经理，负责企业安全生产全面工作。安全风险分级管控不到位，未落实同煤党发〔2019〕1号文件关于加强高风险特殊作业安全风险管控的规定;对隐患排查治理方面存在的漏洞失察。对事故的发生负主要领导责任;事故发生22小时后才向有关部门报告。对事故的迟报负直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十三条第三款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予党内严重警告、政务记大过处分。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第(二)项的规定，给予罚款人民币5.425万元。

　地煤公司4人

　14.乔宁，男，1965 年 3 月生，中共党员，2015 年 11 月，任地煤公司总工程师。对所属煤矿的安全生产和技术管理要求不严，日常检查只注重对“一通三防”等重大工作的设计方案和井下现状进行审核，未检查煤仓管理的技术措施。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予政务记过处分。

　15.贺海峰，男，1969 年 9 月生，中共党员，2019 年 7 月，任地煤公司生产兼安全副总经理。2019 年 12 月，免去其职务。贯彻落实同煤党发〔2019〕1 号文件不力，对所属煤矿特殊作业重大安全风险未进行监督和管控;对焦煤一矿长期存在的安全隐患问题整改监督不到位。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项，给予政务记大过处分。

　16.赵国玺，男，1964 年 6 月生，中共党员，2019 年 8 月，任地煤公司党委副书记、副董事长、总经理。2019 年 12 月，免去其地煤公司副董事长、总经理职务。对焦煤一矿未将煤仓疏通作业作为重大风险进行有效辨识的问题失职失察，对焦煤一矿隐患排查治理、安全投入和现场管理方面存在的问题未采取有效应对措施，导致焦煤一矿安全隐患得不到及时发现和治理。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予政务记过处分。

　17.武继生，男，1966 年 10 月生，中共党员，2019 年 8 月，任地煤公司党委书记、董事长;2019 年 12 月，免去其地煤公司董事长职务。对焦煤一矿未将煤仓疏通作业作为重大风险进行有效辨识的问题失职失察，对焦煤一矿隐患排查治理、安全投入和现场管理方面存在的问题未采取有效应对措施，导致焦煤一矿安全隐患得不到及时发现和治理。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予政务记过处分。

　同煤集团2人

　18.顾志刚，男，1976 年 3 月生，群众，2017 年 7 月，与同煤集团安全监管五人小组管理部签订劳动合同，担任安全监管五人小组地煤二分部一组组员，焦煤一矿包保责任人。在日常监督检查中，对煤矿安全技术文件的制定、学习和贯彻落实情况检查不够;对检查发现的 8505 综放工作面设备及顶板长期存在的问题，未采取有效的措施督促企业整改，引发事故;2019 年对焦煤一矿安全检查时未发现积水、杂物进入煤仓可能棚仓的安全隐患。对事故的发生负主要责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第(二)项、第六十七条之规定，给予政务撤职处分。

　19.樊忠华，男，1977 年 8 月生，中共党员。2016 年 10 月，任同煤集团安全监管五人小组(2017 年 6 月底变更为地煤二分部)一组组长。在日常监督检查中，对煤矿安全技术文件的制定、学习和贯彻落实情况检查不够;对检查发现的 8505 综放工作面设备及顶板长期存在的问题，未采取有效的措施督促企业整改，引发事故;2019 年对焦煤一矿安全检查时未发现积水、杂物进入煤仓可能棚仓的安全隐患。对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，给予政务记大过处分。

　怀仁市政府及怀仁市应急管理局5人

　20.王磊，男，1988 年 6 月生，群众。2018 年 2 月，被怀仁县煤炭技术服务中心聘用为煤矿安全监管五人小组人员，怀仁市应急管理局五人小组驻焦煤一矿安检员。不认真履行对煤矿日常监督管理职责，对煤矿安全技术文件的制定、学习和贯彻落实情况检查不够;对焦煤一矿 8505 综放工作面设备和安全投入不足等长期存在的隐患和问题，未采取相关措施督促企业整改，引发事故。对事故的发生负主要责任。参照《中华人民共和国公职人员政务处分法》第二十三条之规定，怀仁市应急管理局给予降低薪酬待遇。

　21.张利，男，1969 年 10 月生，群众，2019 年 6 月，任怀仁市应急管理局煤矿执法科科长。对焦煤一矿安全投入不足和 8505 综放工作面设备长期存在的隐患和问题，未采取措施督促企业整改;对五人小组监督管理不到位。对事故的发生负主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(四)项之规定，给予政务记大过处分。

　22.高志斌，男，1965 年 7 月生，中共党员，2019 年 4 月，任怀仁市应急管理局副局长。对焦煤一矿安全投入不足和 8505 综放工作面设备长期存在的隐患和问题，未采取措施督促企业整改。对事故的发生负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(四)项之规定，给予政务记过处分。

　23.杨茂旭，男，1963 年 9 月生，中共党员，2019 年 2 月，任怀仁市应急管理局局长。对焦煤一矿安全生产责任制的落实检查指导不够。对事故的发生负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(四)项之规定，给予政务警告处分。

　24.陈志刚，男，1965 年 9 月生，中共党员，怀仁市常务副市长，分管安全生产等工作。不深入调查研究解决问题，对下属部门反映煤矿存在的安全问题重视不够。对事故的发生负重要领导责任。依据中央纪委、中央组织部下发的《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第(三)项之规定，对陈志刚进行诫勉谈话。

　(三)对焦煤一矿的处理建议

1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知》(晋政办发〔2012〕34 号)第四条第(二)项的规定，责令焦煤一矿实行整顿恢复机制。整顿结束后，履行复工复产验收程序，合格后方可恢复生产。

　2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)第四十条规定，暂扣焦煤一矿《安全生产许可证》。

　3.焦煤一矿发生一起较大煤仓溃煤责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(二)项规定，给予焦煤一矿行政罚款 70 万元。

　4.焦煤一矿不按程序报告并迟报事故。依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第(一)项规定，给予焦煤一矿行政罚款 15 万元。

　(四)对同煤集团处理建

　1.责令同煤集团党委书记、董事长郭金刚、总经理崔建军、安全副总经理王存权就落实主体责任、事故善后处理工作不及时等问题写出深刻的书面检查。

　2.责令同煤集团向山西省委、省政府做出深刻书面检查。

　3.山西省安全生产委员会成员单位及相关单位部门根据各自的职责约谈同煤集团主要领导。

　九、防范和整改措施及建议

　(一)焦煤一矿要严格执行《山西省煤矿安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制实施指南》(晋应急发〔2020〕39

　号)文件的规定，积极构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，规范安全生产行为，不断提升煤矿安全生产的整体预控能力，坚决遏制生产安全事故发生。

　(二)焦煤一矿要制定完善煤仓安全隐患排查治理报告制度;严格控制水和杂物进入煤仓，从源头上消除安全隐患;处理煤仓堵塞时，必须查清堵塞原因，制定有针对性的安全措施并严格执行;发现煤仓内有积水，必须采取封堵疏干措施，没有得到妥善处理不得强行放煤;提高给煤机司机等岗位作业人员和班组长、区队长等管理人员的风险辨识、分级管控和隐患排查治理的能力。

　(三)焦煤一矿要认真汲取事故教训，进一步规范各类技术文件的编制、审核、贯彻，不断提高从业人员的安全意识和应对突发事件的能力;加强对煤矿从业人员的安全培训工作，规范员工的从业行为;加大对违章指挥、违规作业、违反劳动纪律“三违”行为人员的追责力度。

　(四)焦煤一矿要对各大生产系统进行一次全面检查，查找在安全条件及安全设施方面存在的问题，制定专项措施进行整改，要及时更换和维修采掘工作面及各系统失修的设备，确保具备安全生产条件所必需的安全资金投入，达到安全生产条件，方可组织生产。

　(五)地煤公司要认真落实企业安全生产主体责任，完善焦煤一矿法人治理结构，健全安全管理机构，充实安全管理人员;加强对所属煤矿安全风险辨识管控、隐患排查治理、现场安全管理工作的监督力度;加大对所属煤矿的安全投入，确保矿井安全生产。

　(六)同煤集团要提高政治站位，牢固树立生命至上、安全第一的发展理念，深刻汲取近年来事故的教训，认真履行企业安全生产主体责任;要强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制;要保证对所属煤矿的安全投入;要加强对安全监管五人小组的监督管理，层层压实责任，杜绝安全生产事故的发生。

　(七)怀仁市政府加大煤矿安全监管工作力度，煤矿安全监管部门要认真履行安全监管职责，督促煤矿企业严格落实安全生产主体责任，认真开展风险分级管控和隐患排查治理活动，严防类似事故再次发生。