山西潞安集团和顺李阳煤业有限公司 “11.22”一般其他事故调查报告，潞安矿务局

2018 年 11 月 22 日 23 时 05 分，山西潞安集团和顺李阳煤 业有限公司(以下简称李阳煤业)15102 综采放顶煤工作面前部 刮板输送机机尾处发生一起其他事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失 103.5 万元。

一、 事故单位基本情况

(一)山西潞安矿业(集团)有限责任公司基本情况

山西潞安矿业(集团)有限责任公司(以下简称潞安集 团)前身为成立于 1959 年 1 月的潞安矿务局。

2000 年 8 月，潞安矿务局整体改制为潞安集团。

潞安集团现有总资产 2417.92 亿元，职工家属 30 万人， 拥有各级子公司共计 175 户，主要分布在山西省内长治、临 汾、忻州、晋中、吕梁等地市，以及上海、北京、新疆、江 苏、山东、深圳、香港等地。

(二)李阳煤业基本情况

1、概况

李阳煤业位于山西省和顺县城东北约 10km 的李阳镇温源 村、三奇村、北李阳村一带，隶属于潞安集团，前身为山西星光 煤业有限责任公司。

2010 年 2 月 2 日，山西省煤矿企业兼并重 组整合工作领导组办公室批准潞安集团对山西星光煤业有限责 任公司进行兼并重组。

2011 年 3 月 16 日，李阳煤业 120 万吨/ 年兼并重组整合项目开工建设，2016 年 12 月 30 日建成投产。

该矿井田面积为 17.0321km 2，生产能力为 120 万吨/年，批 准开采 8-15 #煤层。

2.证照情况

李阳煤业属证照齐全的生产矿井

3.主要系统情况

4.管理机构及人员配备情况

李阳煤业设有总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总 经理、机电副总经理、通风副总经理等矿级领导。设有生产技术 部、安全监察处、通风抽采部、机电技术部等 20 个部室和综采 队、综采预备队等 14 个队组。

全矿在册 1603 人。其中井下职工 854 人，安全管理人员 152 人。

矿井按“三八”制组织生产作业，夜班 0:00-8:00，早班 6 8:00-16:00，中班 16:00-24:00。

(三)事故地点基本情况

本起事故发生地点为李阳煤业 15102 综采放顶煤工作面前 部刮板输送机机尾处。

二、事故发生及报告经过

(一)事故发生经过

2018 年 11 月 22 日 14 时，李阳煤业综采队召开中班班前会。

会上班长王彦林对当班工作做了具体安排。副班长石青红当班任 务是带领王鹏、梁如山等工人负责工作面端尾的支护工作。

15 时 50 分左右，王鹏、梁如山到达 15102 综采放顶煤工作 面时，将一根木梁抬到前部刮板输送机机尾处，平放到巷道底板 上。

22 时 30 分左右，为防止采煤机割煤时割到该木梁，石青红 把木梁一端抬起(另一端着地)，梁如山用铁丝将木梁拦腰绑在 了单体液压支柱的手把上。

22 时 50 分左右，完成一个循环割煤任务后，采煤机停机。

23 时左右，石青红和梁如山开始上木梁。梁如山先托住木梁悬 空的一端，石青红解开铁丝后，梁如山把木梁一端放在左肩上。 之后，石青红去抬木梁另一端。在石青红刚抬起木梁准备往肩膀 上放时，梁如山脚下突然打滑摔倒，头部碰到前刮板输送机机尾后仰面倒在地上，身体被木梁压住。

石青红走到梁如山身边，看到他头部有血迹。石青红喊了两 声梁如山，他哼哼了两声。石青红马上呼叫周围工人进行抢救， 用担架把梁如山抬出井口。

李阳煤业立即把梁如山送往和顺县人 民医院抢救。

11 月 23 日 0 时 35 分，梁如山经抢救无效死亡。

(二)事故报告经过

11 月 22 日 23 时 05 分左右，综采队跟班副队长王联红向矿 调度室报告事故情况，调度室有关人员随即向李阳煤业总经理冯 晋红报告事故。

23 日凌晨 1 时左右，李阳煤业向和顺县煤炭局 报告了事故。

1 时 47 分，晋中煤监分局接到事故报告。

李阳煤 业未在规定的时限内向有关部门报告事故情况，属迟报。

四、事故现场勘查与分析

(一)事故现场勘查情况

(二)事故原因分析

经现场勘察、询问现场作业人员和查阅相关资料，对事故原 因分析如下：

(1)梁如山抬木梁时对作业地点地面有坡度且湿滑警惕性 不够。

(2)石青红、梁如山在抬木梁过程中配合失误。

(3)石青红、梁如山安全意识淡薄，自保、互保、联保意 识差。

(4)有关人员对现场环境中存在的安全隐患巡查不到位。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成 1 人死亡，直接经济损失 103.5 万元。

六、事故发生前安全管理情况

七、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

梁如山和石青红抬木梁时，梁如山不慎滑倒，头部碰到回采 工作面前部刮板输送机机尾，造成颅脑损伤，导致事故发生。

2.间接原因

（1）梁如山和石青红抬木梁时配合失误。

（2）梁如山和石青红配合作业时，自保、互保、联保意识 差。

（3）现场管理人员对作业环境中存在的安全隐患检查不细 致，现场管理有漏洞。

（4）煤矿企业对职工的安全教育工作不到位。

(二)事故性质

经调查认定，本次事故是一起责任事故。

七、事故责任划分与处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1、梁如山，男，32 岁，群众，李阳煤业端尾支护工。抬木 梁时不慎滑倒，头部碰到回采工作面前刮板输送机机尾，造成颅 脑损伤，导致事故发生，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2.石青红，男，51 岁，群众，李阳煤业综采队副班长。抬 木梁时配合失误，自保、互保、联保意识差，对本起事故发生负 有主要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予撤职处分，并处罚款人民币 8000 元。

3.张瑞庆，男，48 岁，群众，李阳煤业事故当班安全员， 对事故当班隐患排查不细致，现场检查有漏洞，对本起事故发生 负有主要责任。 建议：依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 第一款、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，吊销其煤矿特种作业操作证(证号：14072319701124009X)，并 处罚款人民币 3000 元。

4.王彦林，男，49 岁，群众，李阳煤业综采队班长。现场 管理有漏洞，对事故当班隐患排查不细致，对本起事故发生负有 主要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予撤职处分，并处罚款人民币 5000 元。

5.王联红，男，49 岁，群众，李阳煤业综采队事故当班跟 班副队长，现场管理有漏洞，对事故当班隐患排查不细致，对本 起事故发生负有主要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予撤职处分，并处罚款人民币 6000 元。

6.王廷玉，男，56 岁，群众，李阳煤业综采队队长。对本 队安全管理和职工培训工作不到位，对本起事故发生负有主要责 任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予撤职处分，并处罚款人民币 8000 元。

7.秦红飞，男，49 岁，中共党员，李阳煤业安监处处长， 对安全员管理不严不细，隐患排查工作有漏洞，对本起事故发生 负有重要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予记过处分，并处罚款人民币 4000 元。

8.毛联祥，男，56 岁，中共党员，李阳煤业供电副总工程 师，事故当班带班矿领导，安全巡查不到位，对本起事故发生负 有重要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予记过处分，并处罚款人民币 5000 元。

9.张红旗，男，55 岁，中共党员，李阳煤业安全副总经理， 对职工安全培训工作不到位，隐患排查工作有漏洞，对本起事故 发生负有重要责任。 建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规 定，给予记过处分，并处罚款人民币 8000 元。

10.冯晋红，男，46 岁，中共党员，李阳煤业总经理，安全 生产第一责任者，在本矿安全管理工作中有漏洞，对本起事故发 生负有重要责任。事故发生后未在规定时间内向有关部门报告， 对事故迟报负直接责任。

建议：依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》 第十二条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的 规定，给予警告处分，并处上年度收入 60%的罚款，计人民币 73800 元。

(二)对事故责任单位的处理建议：

1.依据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿 安全生产工作的通知》(晋政办发[2012]34 号)第四条第(二) 项的规定，责令李阳煤业停产整顿。停产整顿结束后，履行复产 验收程序，验收合格后方可复产。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第 一款的规定，暂扣李阳煤业的《安全生产许可证》。

3.李阳煤业对本起事故发生负有责任，依据《生产安全事故 罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款的规定，对李阳煤业处 罚款人民币 50 万元。

4.李阳煤业在事故发生后，未在规定时间内上报，依据《煤 矿安全监察条例》第四十六条的规定，对李阳煤业处罚款人民币 15 万元。

八、防范和整改措施及建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善 相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出以下防范和 整改措施：

(一)加强煤矿现场安全管理。 煤矿企业要加强作业现场的安全管理，认真排查现场安全隐 患，严格执行操作规程。

(二)加强职工的安全教育培训工作。 煤矿企业要加强对各岗位操作人员的安全教育培训，进一步 提高职工的安全自保、互保意识，消除麻痹大意思想，消除习惯 性的不安全行为，坚决做到不安全不作业。

(三)煤矿安全监管部门要切实落实监管职责。 煤矿安全监管部门要切实履行职责。强化对煤矿的日常安全 监督检查工作，加大对煤矿作业人员违章操作行为的查处力度。