开滦能源化工股份有限公司范各庄矿业分公司“6.1”运输事故调查报告，开滦矿务局

2017年6月1日17时51分许，开滦能源化工股份有限公司范各庄矿业分公司井下发生一起运输事故，造成1人死亡。直接经济损失74.87万元。

事故发生后，开滦能源化工股份有限公司范各庄矿业分公司(以下简称范各庄矿业分公司)按照规定程序和时限向河北煤矿安全监察局冀东监察分局、唐山市安全生产监督管理局等有关部门报告了事故。

接报后，依据法律法规有关规定，河北煤矿安全监察局冀东监察分局会同唐山市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会等部门有关人员及时赶赴事故现场，成立了事故调查组，同时邀请唐山市人民检察院派人参加了事故调查。调查组通过现场勘察、调查取证和技术分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者、责任单位的处理建议及事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

(一)开滦(集团)有限责任公司概况

开滦(集团)有限责任公司前身是开滦矿务局，始建于1878年，迄今已有139年的历史，是国有重点煤炭企业，隶属于河北省国有资产管理委员会管理。目前公司在册职工近7万人，资产总额逾七百亿元，是国有特大型企业。公司下属六个二级煤炭生产分公司，即开滦能源化工股份有限公司、开滦集团煤业分公司、开滦集团蔚州矿业分公司、开滦集团内蒙古公司、开滦集团新疆公司、开滦集团承德兴隆矿业有限责任公司。其中开滦集团能源化工股份有限公司下属有包括范各庄矿业分公司在内的2个生产矿井。

(二)矿井概况

范各庄矿业分公司始建于1958年，1964年投产，是国有大型煤炭企业。目前矿井核定生产能力为480万吨/年。位于河北省唐山市，地理座标为东经113°28′，北纬 39°33′，井田共有五个可采煤层，依次为5、7、8、9、12；煤种为肥煤；2016年瓦斯鉴定结果为低瓦斯矿井。

范各庄矿业分公司井田采用立井、多水平集中运输大巷、集中上山、阶段石门开拓方式。采用走向长壁后退式全部跨落采煤方法，综合机械化回采工艺。公司现有员工5006人。

范各庄矿业分公司采矿许可证号为：C100000201003112006

3044，有效期至2030年11月；安全生产许可证号为：(冀)MK安许证字 [2007]0006，有效期至2019年11月1日；矿长乔晓纯安全资格证号为：130202196702221212，有效期至2019年7月12日；企业营业执照统一社会信用代码为： 911302046010

44252P。

范各庄矿业分公司矿级领导均经过了安全资格培训，取得了安全资格证书；矿井设有安全管理部和专职安全副经理，负责全矿井安全管理工作。安全管理部配有部长1名，主任工程师1名，副部长4名，共有专职安全管理人员52名。

(三)事故地点概况

本次事故发生在井下2500副石门以里477.6m处。

2500副石门位于二水平南五采区，为二水平南五采区工作面运料、供风服务，2500副石门采用25U金属拱形支架配合水泥背板、局部喷射混凝土支护，断面7.0m2，棚距0.8m，实测巷道宽度为3.1m2，巷道内铺设有900mm轨距的铁轨，正顶敷设架线，架线端头(位于2500副石门以里423.7 m处)距2500副石门与2591猴车眼下口横川交叉点41.7m，2500副石门与2591绞车眼交叉点中线以里36.5m处靠近南帮有1台JD-1绞车(位于2500副石门以里529.5 m处)，2500副石门与2591猴车眼下口交叉点中线往外20.85m处靠近南帮有1台JD-1绞车(位于2500副石门以里436.6 m)，2500副石门与2591猴车眼下口横川交叉点处有1块转车铁板(位于2500副石门以里465.4m)。矿井采用3吨标准矿车运输，规格为(长×宽×高)3.45m×1.32m×1.3m，当班需要外运的各类矿车共计12辆，其中叉子车8辆，矿车3辆，平车1辆，因2500副石门已使用多年，轨道中间淤积的煤泥等杂物使得矿车运行不畅。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过。

2017年6月1日两点班，约13时15分，掘一区当班值班区领导、技术副区长李国平和两点班点班区长武力国安排甘文会、王力永到2500副石门，将南五料场的两车料(1车小板、1车木撑子)调进2500副石门里，把2500副石门架线以里所有的各类矿车倒运至架线端头处，并讲解了一些安全注意事项。工作布置完后，李国平让点班区长武力国安排1名班长到2500副石门组织倒运矿车工作，因掘一区施工的2423工作面人员紧张，武力国建议不再派班长，李国平默许了武力国的建议，甘文会、王力永2人未再参加班前会直接换衣服下井，分别乘坐二水平14:40和二水平15:40人车到2500石门人车场。

2017年6月1日两点班，井运区技术副区长苗阳和井运区三队队长组织召开班前会，讲解了2起事故案例及安全注意事项，传达区务会议精神。井运区三队班长常晓明下井后，按分工先在204车场指挥调度车辆，之后乘坐二水平15:40人车到2500石门人车场，按井运区两点班调度胡锦波安排，组织二水平南五矸子道回链、调料及拉运2500副石门里掘一区需上井的矿车等工作。

在二水平南五放煤井道岔处，甘文会和王力永与井运区司机董满增、李国兴交代好需要调车的工作后，就进入2500副石门，17:13分左右到达了2500副石门2591运输上山下口，2人先人工将7辆矿车推至2500副石门架线端头位置，当推第8辆装满旧金属棚梁的叉子车至2591运输上山下口转车平台以里的位置时，因矿车重量及轨道质量等原因，矿车受阻不能前行。为完成当班任务，甘文会、王力永2人便将里、外2台JD-1型调度绞车的绳头挂在了需要外运的最后1辆装满木料的叉子车的车尾，在未用绳套加大链连接最后4辆矿车(由外至里分别为1辆工具车、1辆空叉子车、1辆装有上井JD-1型绞车的平车、1辆装满木料的叉子车)的情况下，违规用JD-1型调度绞车向外牵引最后4辆矿车，当4辆矿车与前面受阻的矿车碰撞后，因阻力较大，后4辆矿车中间又有1辆空叉子车，重量较轻，造成后3辆矿车脱轨，最后1辆装满大板的叉子车将到2500副石门里面查看矿车情况的井运区班长常晓明挤压在巷帮上。因最后1辆挤人的叉子车横在了巷道中，致外口JD-1型调度绞车绞车绳拉断后，开外口JD-1型调度绞车的王力永才发现发生了事故，到现场查看情况时，发现常晓明被挤在了巷帮上。

(二)事故救援情况：事故发生后，王力永立即叫甘文会过来，2人尝试挪动矿车未果后，王力永让甘文会到2500副石门架线端头处喊正在休息的井运区员工董满增、李国兴、宋秀田3人，李国兴等3人到达现场后，分头参与了事故救援和报告事故。在李国兴等人救援的同时，宋秀田找到2591下口的电话，向井运区二水平调度胡锦波报告了事故情况，此时为17:55，胡锦波接报告后，立即向矿调度室进行了汇报。李国兴回到电机车处，拿了1个千斤顶，将挤人叉子车顶出200mm左右后，王力永等人将常晓明救出。

18:00矿调度室接到汇报后，立即启动应急预案，通知救护队、医院等单位，18:18救护队到达新井下井口，19:19救护队及开滦范各庄医院的医生到达现场，进行急救，20:04护送伤员上井，20:10到开滦范各庄医院急救室抢救，21:18分经抢救无效宣布死亡。

三、事故发生的原因

(一)直接原因

在2500副石门由里向架线端头倒运矿车过程中，现场作业人员违反规定，在矿车之间不连链的情况下，采用JD-1型调度绞车牵引最后1辆矿车车尾的方式拉运5辆矿车，致使最后3辆矿车突然脱轨，最后1辆装满木料的叉子车将进入2500副石门查看矿车情况的井运区班长常晓明挤压在巷帮上致死。

(二)间接原因

1.现场施工人员违章作业。一是掘进一区员工甘文会、王力永在没有人员截人，没有用绳套或大链连接矿车的情况下，违章使用JD-1型调度绞车牵引最后1辆矿车尾部拖拉5辆矿车，致最后3辆矿车脱轨伤人；二是井运区现场班长常晓明，违反“行车不行人，行人不行车”规定，未躲避至安全地点，而是与矿车同行。

2.安全管理不到位。一是掘进一区忽视2500副石门向外倒运矿车的安全管理，未明确倒运矿车的安全管理制度；有关管理人员明知应由4人才能采用绞车牵引方式倒运矿车，未考虑现场工作环境，只派2人进行倒车作业，客观上埋下了现场违章作业的隐患；二是井运区对石门运输的安全管理不够重视，没有明确现场人员的职责范围及配合掘进区倒运矿车的安全注意事项，致进入掘进区倒运矿车作业区的常晓明被挤伤；三是隐患排查不认真，隐患治理不到位，未排查出2500副石门轨道质量问题，更未采取任何措施进行治理；四是安全监督检查不到位，各级安管人员忽视了对石门架线端头以里倒车作业的安全检查，致现场安全技术措施得不到落实。

3.现场作业环境不良。2500副石门轨道质量差，部分轨道轨面近乎与道心持平，轨道起伏较大，致矿车运行不畅。

4.安全教育、培训不到位。员工安全意识差，岗位危险预知、危害辨识能力较低；煤矿事故案例警示教育未取到实质作用。

五、事故性质

经事故调查组对事故原因的调查分析，认定此事故是一起责任事故。

六、责任认定及处理建议

通过对事故的调查分析，事故调查组提出如下责任认定和处理建议：

(一)对事故责任人员的责任认定及处理建议：

1.王力永，范各庄矿业分公司掘进一区两点班工人，负责事故当班2500副石门向外倒车、调料工作。违反《3573N工作面系统掘进作业规程》中第七节第九运料安全技术措施、第十二联车安全技术措施的规定，在无人截人、有人员在巷道内行走、矿车没有连接的情况下，牵引最后1辆矿车尾部拖拉5辆矿车，致最后3辆矿车脱轨伤人致死，对事故的发生负直接责任；事故调查过程中作伪证。依据《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释[2015]22号)第一条、第二条、第六条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2. 甘文会，范各庄矿业分公司掘进一区两点班工人，负责事故当班2500副石门向外倒车、调料工作。违反《3573N工作面系统掘进作业规程》中第七节第九运料安全技术措施、第十二联车安全技术措施的规定，在无人截人、有人员在巷道内行走、矿车没有连接的情况下，牵引最后1辆矿车尾部拖拉5辆矿车，致最后3辆矿车脱轨伤人致死，对事故的发生负直接责任；事故调查过程中作伪证。依据《最高人民法院 最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》(法释[2015]22号)第一条、第二条、第六条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

3.常晓明，范各庄矿业分公司井运区三队两点班班长，负责二水平南四、南五区域架线端头以外调车、运输工作。未落实“行车不行人、行人不行车”的规定，在绞车运行过程中，违章在车辆运行的巷道内行走，造成运输事故，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

4.李国平，中共党员，范各庄矿业分公司掘进一区技术副区长，负责掘进一区技术管理工作，监督安全技术措施的现场落实，事故发生当班的区值班领导。在事故发生当班安排工作时，2500副石门向外倒车作业安排工力不足，未考虑2500副石门轨道质量差及井下运输的有关规定，只安排2人作业，埋下了现场工人违章作业的隐患，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政降级处分。

5.武力国，范各庄矿业分公司掘进一区两点班点班区长，负责掘进一区两点班的管理工作。在事故发生当班，未按李国平要求，安排1名班长牵头指挥2500副石门的倒车作业，未巡视2500副石门倒车作业现场，对事故的发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政降级处分，并免去点班区长职务。

6.齐力，范各庄矿业分公司掘进一区安全副区长，负责掘进一区安全管理工作。对2500副石门向外倒车作业的安全管理制度建设、隐患排查治理、安全监督检查不到位，致现场存在安全管理方面的诸多漏洞，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政记大过处分。

7.张文龙，中共党员，范各庄矿业分公司掘进一区区长，负责掘进一区全面安全管理工作，是掘进一区安全生产第一责任人。对2500副石门向外倒车过程中存在的诸多问题失察，对2500副石门倒车作业现场存在的轨道质量等隐患认识不到位，未落实隐患排查治理制度，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予(党内)警告处分。

8.杨俊峰，中共党员，范各庄矿业分公司掘一区党支部书记，负责掘进一区安全生产教育和培训工作。2017年5月31日，由安全管理部调任掘进一区党支部书记，隐患排查治理和安全监督管理不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政记过处分。

9.郑立成，范各庄矿业分公司安全管理部监察员，负责掘进一区两点班安全检查工作。未尽到现场安全监督职责，对2500副石门存在的安全生产事故隐患排查、检查不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政记大过处分。

10.纪立东，中共党员，范各庄矿业分公司井运区三队队长，负责各个石门的调车倒料、生产班煤仓尾煤运输及大巷的文明生产工作。对石门运输的安全管理不够重视，没有明确石门运输现场人员职责范围及配合掘进区倒运矿车的安全注意事项，对职工安全生产教育和培训不到位，员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力不强，安全生产事故隐患排查、检查不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政降级处分。

11.刘亮，中共党员，范各庄矿业分公司井运区区长，负责井运区全面安全生产工作，是井运区安全第一责任者。对石门运输的安全管理不够重视，没有明确石门运输现场人员职责范围及配合掘进区倒运矿车的安全注意事项，对职工安全生产教育和培训不到位，员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力不强，安全生产事故隐患排查、检查不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政记大过处分。

12.王占义，中共党员，范各庄矿业分公司井运区党支部书记，负责井运区安全生产教育和培训工作。对职工安全生产教育和培训不到位，员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力不强，未认真履行“一岗双责、党政同责”的职责，安全生产事故隐患排查、检查不到位，对事故的发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政记大过处分。

13.刘国生，中共党员，范各庄矿业分公司主管掘进副总工程师，负责掘进技术管理工作。技术管理不到位，对掘进一区作业规程及安全技术措施执行情况缺乏监督，对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政警告处分。

14.苏志，中共党员，范各庄矿业分公司生产准备副经理，分管掘进区和开拓区。对分管工作的部分环节监督不力，对基层管理人员要求不严、不细，对2500副石门存在的安全生产事故隐患排查、检查不到位，对事故的发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予(党内)警告处分。

15.姚福海，中共党员，范各庄矿业分公司机电副经理，负责机电科、机采科、井运区的安全生产工作。对井运区安全管理工作监督不力，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项之规定，建议给予行政记过处分。

16.乔晓纯，中共党员，范各庄矿业分公司经理，负责全面管理工作。对基层单位工作环节监督不力，对基层管理人员要求不严、不细，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项和《安全生产事故罚款处罚规定(试行)》第十八条第(一)项之规定，建议给予行政降级处分，处上一年年收入30%的罚款。

17.杨喜民，中共党员，范各庄矿业分公司党委书记，负责公司党委工作。未认真履行“一岗双责、党政同责”的职责，对基层单位安全生产教育和培训监督不力，员工安全意识差，危险预知、危害辨识能力不强，对基层单位管理人员要求不严、不细，对事故的发生负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项和《安全生产事故罚款处罚规定(试行)》第十八条第(一)项之规定，建议给予行政降级处分，处上一年年收入30%的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

范各庄矿业分公司发生一起死亡1人的责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，建议对范各庄矿业分公司处以25万元的罚款。

六、防范和整改措施

1.范各庄矿业分公司要立即开展隐患大排查，特别是针对机电运输方面，要严格落实机电运输管理制度，加强轨道维护，规范员工操作，落实责任，从根本上消除事故隐患。

2.加强生产管理，明确各基层单位的作业范围和环节，杜绝交叉作业，明确各类安全生产管理人员的责任，要细化安全管理工作，工力安排要符合现场的安全条件。

3.强化全矿井的安全管理，切实落实企业安全生产主体责任。细化并落实各级岗位安全生产责任制，增强各级各类安全管理人员的责任心，认真落实安全隐患排查及治理制度，坚决杜绝不排查或只排查不治理现象；要制定安全重点工作分析和处置制度，把住安全工作的重点。

4.严格员工的安全教育和培训，增强各级各类人员的安全意识，提高员工的安全知识水平和危害辨识能力；要深入开展事故案例警示教育，提高全员的法律意识。

5. 进一步抓好重大事故预防，确保矿井安全稳定。切实加强水、火、瓦斯等重大致灾因素监控，超前消除隐患，坚决杜绝重大事故。

开滦能源化工股份有限公司

范各庄矿业分公司“6.1”事故调查调查组

2017年6月19日