中安联合煤化有限责任公司朱集西煤矿“8.18”运输事故调查报告，潘学礼

中安联合煤化有限责任公司朱集西煤矿“8.18”运输事故调查报告

2016年8月18日14时07分，中安联合煤化有限责任公司朱集西煤矿(以下简称朱集西煤矿)11501采煤工作面在回收支架期间，发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失70.95万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，2016年8月22日，安徽煤矿安全监察局皖南监察分局组织成立了由淮南市公安局、淮北市总工会参加的朱集西煤矿“8·18”运输事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请淮北市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范措施。

本次事故中，如涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法机关依法办理。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

朱集西煤矿隶属中安联合煤化有限责任公司，位于安徽省淮南市潘集区境内。

安徽省中安联合煤化有限责任公司是由中石化长城能化与皖北煤电集团各投资50%组建的股份制企业，下设煤化工、煤矿两个分公司，煤矿分公司即朱集西煤矿。2011年10月，安徽省中安联合煤化有限责任公司与皖北煤电集团签订了委托管理合同，合同规定：矿井建设期间，皖北煤电集团对朱集西煤矿的安全、生产和技术等进行管理。

朱集西煤矿设计生产能力400万吨/年，设计服务年限72.6年，矿井于2016年6月通过竣工验收。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质复杂程度为中等。

井田内可采煤层共12层，地质储量8.56亿吨，设计可采储量4.07亿吨。矿井设计开采煤层划分4个煤层组，自上而下为：17、16煤为一组，13煤为一组，11煤为一组，8、7、5、4煤为一组。每个煤组均划分为8个采区。井田采用立井多水平开拓方式，工业广场内共布置4个井筒。现开采水平标高为-962m，开采煤层为11煤。矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法，其中主井、副井、矸石井进风，中央风井回风。

矿井安装了安全监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统。

矿井设置安全监察部、生产技术部(含调度指挥中心)、综采事业部、机运管理部、通防管理部等安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制及规章制度，实行矿、部室、队三级管理。煤矿在册职工603人，井下作业方式采用三班制，作业时间分别为早班5时30分至13时、中班13时至21时、夜班21时至次日5时30分。

综采事业部负责工作面的正常回采及安装、拆除作业，配备部长1名、书记1名、副部长2名、技术人员4名，现有职工198人，下设3个生产队。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

(三)事故地点概况

11501采煤工作面为朱集西煤矿首采面，位于11煤五采区。工作面北起11-2煤工广保护煤柱线，东为11煤五采区边界，南至井田边界，西邻11502工作面，煤层平均厚度1.57米。工作面走向长度215m，倾向长度1424m。该面2015年2月2日开始回采，2016年7月16日回采结束，8月13日中班开始回收工作面支架。工作面有ZZ10000/14/28型支架123架。

矿设计回收支架的方案是在工作面上口绞车硐室和工作面81#支架处各安装一部JSDB-19型双速绞车，绞车慢速档平均静张力255kN，外层最大静张力190kN，内层最大静张力320kN，绞车选用钢丝绳直径31mm。利用81#支架处的绞车配合单体将支架调向抽出，支架调正后领至绞车前不小于10m处，然后用工作面上口绞车硐室的绞车领出支架。5#和6#架作为抽架过程中的支护支架。每抽出一架，利用Φ30链条配合推移板移动一次支护支架。

实际现场利用3#和4#支架作为支护支架，未配备Φ30链条，实际使用81#支架处的绞车移动支护支架。截至8月18日早班，工作面已抽出19架(2架待转运)。事故发生时18#支架已领至64#支架处，19#支架已抽出，位于25#支架处，3#支架(支护支架)已拉移到位，正在拉移4#支架(支护支架)。

事故地点位于11501采煤工作面58#和59#支架之间，事故地点巷宽6.8m，巷高2.2m，巷道坡度2.7度，支架立柱外侧敷设风筒。

(四)相关规定

1.《11501工作面拆除安全技术措施》要求：

(1)移动支护支架时利用Φ30链条配合推移板，链条一端与快速接头配合连接在待移动支护支架的推移板上，另一端连接在待抽支架推移板上，要求连接可靠，快速接头上必须插上销子，防止链条迸出伤人。然后，把支护支架通液后，缓慢落下支护支架，利用支护支架推移板的伸缩把支护支架拉出，使支护支架的伸缩前梁收回后与待抽支架距离不超过200mm为止，然后支护支架升足劲。

(2)工作面JSDB-19绞车抽出的支架及时更换工作面上口绞车钩头，钩头拉至JSDB-19绞车上方，JSDB-19绞车与抽架迎头之间只能有1架排队支架。

(3)绞车司机必须经过培训并取得上岗操作资格证，持证上岗，必须坚持“六不开”。即：绞车不完好不开、钢丝绳不合格不开、安全设施及信号设施不齐全不开、超挂车不开、信号不清不开、“四超”(超长、超宽、超高、超重)车辆无运输措施不开。

2.《11501工作面拆除补充安全技术措施》要求：

绞车运行期间，严禁有人在钢丝绳运行区域内走动或工作，操作人员必须站在安全可靠地点进行操作，防止断绳抽人。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

8月18日早班，综采事业部出勤38人，部长顾小林值班，机电队长宗培功跟班。5时召开早班班前会，班前会安排工作是：抽架、领架2个循环，其他正常作业。

早班作业人员到达作业地点后，班长化玉良负责11501工作面抽架，化玉良安排杨林带领王振、冯元刚、杨伟、孙强、化红军、陈磊在迎头抽支架，杨林负责迎头支架的抽架、移架，杨伟负责支护支架的拉移和抽架后的顶板支护。张学争带领侯俊华、李涛、朱建全、刘辉向外领支架。

当班将19#支架抽出后，作业人员将3#支护支架拉移到位。此时侯俊华在80#支架处负责给工作面上口绞车打点，杨林在3#支护支架内准备降4#支护支架，王振站在20#支架位置观察降架的距离，冯元刚在21#、22#支架档内负责给81#支架处绞车打点，张学争在65#支架处操作推移板，李涛和朱建全在18#支架后方观察支架情况。准备拉移4#支护支架前，杨伟提醒绳道内人员躲避，张学争躲在64#、65#支架间、李涛躲在63#、64#支架间，朱建全躲在58#、59#支架间。杨林降4#支护支架后，冯元刚打点发出信号，杨伟回点确认后开动绞车拉移4#支护支架。支护支架移动1.2m时钢丝绳从滚筒上断开，回弹击中朱建全颈部。张学争听到伤者朱建全“啊”的一声后，发现朱建全趴在58#和59#支架间风筒上，立即与李涛一起将伤者拉出，并派人通知化玉良。化玉良接到汇报后立即到现场组织抢救。

(二)事故报告经过

8月18日14时10分，宗培功向矿调度指挥中心汇报，11501工作面发生一起工伤事故;14时59分，矿调度指挥中心向皖北煤电集团调度指挥中心汇报;15时05分，矿长李建向皖南监察分局报告事故情况。

(三)应急处置情况

事故发生后，化玉良立即组织现场人员实施抢救，将朱建全抬至井口;矿调度指挥中心接到事故报告后，要求采煤事业部跟班人员护送伤者升井，同时通知值班总工程师张言语等矿领导赶到井口；14时20分伤者朱建全升井，立即被送往淮南市潘集区北方医院进行抢救;14时58分，伤者经抢救无效死亡。

(四)现场跟班及带班情况

矿早班带班领导刘迎春在东翼11煤系统区域带班，计划未安排到11501工作面，12时55分升井；矿中班带班领导杨仰白12时31分下井，计划未安排到11501工作面。11501工作面早班矿拆除跟班潘学礼13时21分升井，中班矿拆除跟班孟祥领12时36分下井。 11501工作面早班跟班安监员冯宝军13时14分升井，中班跟班安监员方文涛12时36分下井，13时50分到达11501运输顺槽。

事故发生时，综采事业部早班跟班人员宗培功在11501运输顺槽；杨仰白自11402轨道顺槽去往11501轨道顺槽途中；孟祥领在西翼11煤轨道；方文涛在11501轨道顺槽。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

1.事故地点位于11501采煤工作面58#和59#支架之间，事故地点巷宽6.8m，巷高2.2m，巷道坡度2.7°，支架立柱外侧敷设风筒。

2.在事故地点上部81#支架处安装一台JSDB-19型双速绞车。绞车滚筒左挡绳板的内边缘一圈都存在被钢丝绳“啃咬”的痕迹，以手触摸，局部略感锐利，痕迹从四周往圆心有4cm左右，最深处达1mm左右。绞车前方单体液压支柱上有磨痕。绞车使用直径31mm钢丝绳,钢丝绳断口一处位于绞车滚筒下方，另一处位于52#支架处底板，断口与4#支护支架之间的钢丝绳长度110m。钢丝绳断口散股，在绞车前2m至7.7m范围内的巷道底板上发现大量散落的钢丝绳纤维绳芯。

3.JSDB-19型双速绞车使用的直径31mm钢丝绳，于2016年7月22日由安徽中成检测有限公司检测并出具检验报告，报告显示钢丝绳合格钢丝破断拉力总和694.70kN，所检项目符合2011版《煤矿安全规程》及MT716-2005《煤矿重要用途钢丝绳验收技术条件》标准要求。

4.已抽出的18#支架位于64#支架处，支架底座后部有钢丝绳磨痕。已抽出的19#支架位于3#支护支架前方5.5m处，支架前底座有钢丝绳磨痕，深度约1.5mm，58#支架两根前立柱有钢丝绳扫过痕迹。

5. 在60#和61#支架对面距煤帮1m处底板上有少量血迹。

6. 4#支护支架前梁距离20#支架侧护板0.7m，在此范围内巷道顶板破碎，防护网下坠，低于4#支护支架前梁100mm。

(二)事故技术分析

通过调查取证及现场勘查，事故当班现场作业人员使用位于81#支架处的JSDB-19型双速绞车拉移迎头4#支护支架，迎头到该绞车之间的钢丝绳道内有18#、19#两架支架，拉移4#支护支架过程中，绞车钢丝绳与18#、19#支架的底座、绞车滚筒左档绳板内边缘、绞车前方单体液压支柱等处存在“啃咬”、摩擦现象，绞车对4#支护支架的牵引力不在一条直线上，钢丝绳除了受到正常牵引时的拉力，还受到支架底座、绞车滚筒左挡绳板内边缘等处对钢丝绳的剪切力。4#支护支架拉移过程中，落架不到位，致使拉移支架阻力过大。过大的阻力和钢丝绳使用不当致使钢丝绳在拉移4#支护支架过程中突然断裂，断裂的钢丝绳反方向回弹，击中停留在钢丝绳运行区域内的朱建全，将其击伤致死。

(三)事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失70.95万元(不含事故罚款)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

安装在81#支架处的JSDB-19型双速绞车在拉移4#支护支架的过程中，拉移阻力过大，加上绞车滚筒左挡绳板内边缘对钢丝绳产生剪切，导致钢丝绳断裂，回弹击中钢丝绳运行区域内的朱建全颈部致死。

2.间接原因

(1)违章作业。回收期间，作业人员违反《11501工作面拆除安全技术措施》要求使用绞车拉移支护支架；事故发生时，操作绞车人员证件过期未复训，未持证上岗。

(2)安全技术措施针对性不强，落实不到位。《11501工作面拆除技术安全措施》中未明确绞车运行期间，人员必须离开钢丝绳运行区域；措施要求81#支架处的JSDB-19绞车与抽架迎头之间只能有1架支架，事故发生时实际有2架。

(3)现场安全管理不到位。矿、区、队管理人员及安监员对绞车拉支护支架、拉架时人员在钢丝绳运行区域内等违章作业行为习以为常；4#支护支架拉移过程中，落架不到位，致使拉移支架阻力增大，现场未采取措施处理。

(4)监督检查不到位，隐患排查治理不到位。11501工作面没有配备移动支护支架需用的Φ30链条，使用绞车拉移支护支架，区队管理人员已发现该违反措施进行施工的行为，但未整改；现场排队支架2架，影响绞车拉移支护支架，钢丝绳与多处设备存在“啃咬”、摩擦现象，未能发现该隐患并消除。

(5)安全培训教育不到位。职工安全意识淡薄，自主保安意识不强，安全互保联保不到位，对危险因素辨识不清，在绞车运行时未离开钢丝绳运行区域；综采事业部首次从事撤除综采支架作业，工作经验和能力不能满足现场需要。

(二)事故性质

经事故调查组认定，朱集西煤矿“8·18”运输事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.朱建全，综采事业部职工。违反措施规定，在绞车运行期间站位不当，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.杨伟，综采事业部职工。违反规定使用绞车拉移支护支架，绞车操作资格证过期未复训，未持证上岗，对于绞车运行中的钢丝绳存在安全隐患未能及时发现并停车。对事故的发生负有主要责任。依据《安徽省实施<中华人民共和国矿山安全法>办法》第四十七条的规定，给予留用察看一年处分。

3.化玉良，当班班长，负责11501工作面当班回收作业。未正确履行安全管理职责，现场安全管理和隐患排查不到位。对于现场违反措施使用绞车拉移支护支架，作业时绞车与迎头之间排队2架支架，操作绞车人员未持证上岗等违规行为，未及时发现并制止。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

4.宗培功，当班队长，是本队现场安全管理第一责任人。未正确履行安全管理职责，现场安全管理和隐患排查不到位，对于现场违反措施要求使用绞车拉移支护支架，作业时绞车与迎头之间排队2架支架，操作绞车人员未持证上岗等违规行为，未及时发现并制止。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。

5.刘伟，中共党员，综采事业部副部长，负责本单位技术管理工作。《11501工作面拆除安全技术措施》中未明确绞车运行期间，人员必须离开钢丝绳运行区域；对于违反措施使用绞车拉移支护支架的行为，发现后未制止。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处5000元罚款; 依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议给予党内严重警告处分。

6.吕长宽，中共党员，综采事业部副部长，负责本单位机电设备管理工作。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理不到位，对现场违章使用绞车拉移支护支架的行为负有管理责任。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处5000元罚款; 依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议给予党内严重警告处分。

7.顾小林，中共党员，综采事业部部长，本单位安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，现场安全管理不到位，未按措施要求配齐回收作业所需的Φ30链条等材料，未发现和消除现场违反措施使用绞车拉移支护支架、钢丝绳使用不当等违规行为。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处9000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条的规定，建议给予党内严重警告处分。

8. 王庆礼，中共党员，综采事业部党支部书记，负责本单位职工安全教育工作并协助区长抓好安全生产工作。未正确履行安全管理职责，隐患排查治理不到位、安全教育培训不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。

9.刘迎春，中共党员，安全副总工程师兼安全监察部部长，负责矿井安全生产监督检查工作。未正确履行安全管理职责，矿井安全监督检查不到位，未发现和消除回收期间现场违章使用绞车拉移支护支架等违规行为。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

10.李家春，中共党员，采煤副总工程师，负责采煤系统安全生产技术管理工作。未正确履行安全管理职责，安全技术管理不到位，未发现和消除现场违反措施要求使用绞车拉移支护支架、钢丝绳使用不当等违规行为。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

11.黄永峰，中共党员，朱集西煤矿副矿长，负责采煤系统安全生产管理工作。未正确履行安全管理职责，安全管理和隐患排查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分。

12.廖志强，中共党员，朱集西煤矿副矿长，负责矿井安全生产监督管理工作。未正确履行安全管理职责，矿井安全监督管理不到位。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

13.孟凡功，中共党员，朱集西煤矿党委书记，主持党委全面工作。矿井安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2015年年收入百分之三十的罚款。

14.李建，中共党员，朱集西煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人。矿井安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2015年年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

朱集西煤矿安全管理不到位，对“8·18”运输事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处罚款30万元。

七、防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出如下防范和整改措施。

(一)加强技术管理，严格安全技术措施的编制、审批及贯彻。要根据现场实际情况科学编制安全技术措施，严把安全技术措施审批关，确保措施具有针对性、指导性、可操作性。要高度重视安全技术措施的贯彻学习工作，使区队管理人员、作业人员真正掌握、理解安全技术措施各项规定的具体内容。

(二)加强现场安全管理，加大隐患排查及治理力度。现场安全管理人员要加强安全技术措施监督落实工作，确保安全技术措施落实到位，坚决杜绝冒险蛮干和不按措施施工现象；切实加大隐患排查治理力度，及时发现和消除事故隐患；加强矿领导跟班、带班管理，加强对重点部位、关键环节的检查巡视，全面掌握当班井下的安全生产状况。

(三)加强对职工的安全教育培训。切实做到培训全覆盖，现场作业人员必须持证上岗，杜绝无证作业；切实提高职工的安全意识、风险认知和防控能力，落实好作业人员互保联保责任，及时制止违章作业行为；切实提升现场监管人员素质，使现场监管人员及时发现作业区域内存在的安全隐患，及时纠正作业过程中的不安全行为。

(四)吸取事故教训，加强警示教育。认真吸取刘桥一矿“4.25”事故及本次事故教训，加强运输环节安全管理，加大隐患排查治理力度，严禁违章指挥、违章作业；加强综采工作面安装拆除作业期间现场管理，应安排专业化队伍施工。

(五)加强监督检查，确保安全投入到位。中石化长城能化、皖北煤电集团应加强对朱集西煤矿安全监管，必须保证朱集西煤矿的安全投入，配齐人员、设备，满足安全生产工作需要。